特定教育・保育施設確認申請書 平成 年 月 日 (宛先)札幌市長 所 在 申 請 者 名 地 称 代表者氏名 ㊞ 子ども・子育て支援法に規定する教育・保育施設に係る確認を受けたいので、下記のとおり、関 係書類を添えて申請します。 フリガナ 法 人 名 (郵便番号 - ) 法人 設置者 所 在 地 電話番号 FAX 番 号 E-mail ア ド レ ス 設 立 年 月日 ( 西 暦 ) 事業者番号 ※みなし確認の場合記入不要 フリガナ 氏 名 代表者 住 所 ( 年 月 日生) (郵便番号 - ) 電話番号 FAX 番 号 職 就任年月日 名 フリガナ 施 設 名 施 設 区 分 様 式 □ 幼保連携型認定こども園 教育・保育 □ 幼稚園型認定こども園 施設の区分 □ 保育所型認定こども園 付表1 □ 地方裁量型認定こども園 付表4 □ 幼稚園(上記を除く) 付表5 □ 保育所(上記を除く) 付表6 付表2 付表3
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