Modulo di Adesione Responsabilità Civile Professionale per “Colpa Grave” dei Dipendenti di Aziende Sanitarie MODULO DI ADESIONE alla Convenzione N° ITOMM11B1013110B0000 Assicurato COGNOME NOME CODICE FISCALE VIA N° LOCALITÀ INDIRIZZO E-MAIL TELEFONO / COMUNE C.A.P. PROVINCIA FAX Qualifica dell’Assicurato, massimale e relativo PREMIO LORDO ANNUO cod. 01 02 03 04 Qualifica dell’Assicurato Medico specilistica (specializzando) Medico in formazione specialistica Dirigente o Quadro sanitario NON medico Altro personale del comparto sanitario NON medico Massimale Premio Lordo annuo € 5.000.000,00 € 5.000.000,00 € 5.000.000,00 € 5.000.000,00 € 588,00 € 420,00 € 420,00 € 144,00 Avvertenza : barrare con una X il codice della attività opzionata; qualora in uno o in più anni dei 10 (dieci) anni antecedenti la Data di Continuità Assicurativa (Articolo 1 - Forma dell’Assicurazione e Retroattività) l’attività svolta dall’Assicurato fosse stata ascrivibile ad una qualifica diversa da quella ascrivibile alla data di adesione, la qualifica e il premio annuo dovuto dovranno corrispondere alla qualifica con premio annuo più elevato. Nel caso in cui la data di decorrenza della garanzia non coincida con la data di decorrenza della Polizza o non coincida con la data di decorrenza delle successive annualità della Polizza stessa, il premio dovuto è determinato in ragione di un rateo mensile di 1/12 (un dodicesimo) del premio annuo per ogni mese o frazione di esso, con il minimo del 25% del premio annuo. Dichiarazioni dell’Assicurato Il sottoscritto Assicurato dichiara altresì di avere acquisito ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, quanto riportato nel Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione e l’Informativa all’Assicurato per il trattamento dei dati personali; Il sottoscritto Assicurato dichiara di avere acquisito e accettato le Condizioni di Assicurazione di cui alla Convenzione numero ITOMM11B1013110B0000 sottoscritta dalla società Adjusting & Claims Service Srl il cui testo è disponibile presso Adjusting & Claims Service Srl - Piazza delle Muse, 7 - 00197 - Roma. Luogo e data della sottoscrizione li ___________________ , il __/__/____ l’Assicurato __________________________ Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, il sottoscritto Assicurato dichiara: 1. 2. di aver preso atto che il contratto di assicurazione è nella forma «claims made», a copertura delle richieste di risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività pari ai 10 (dieci) anni antecedenti la Data di Continuità Assicurativa intendendosi per tale la meno recente tra: la data di adesione alla Polizza; la data di adesione dell’Assicurato ad analoga copertura assicurativa a condizione che la stessa sia stata stipulata con la Società o con altre imprese di assicurazione appartenenti al medesimo Gruppo Assicurativo della Società e ci sia continuità di copertura tra la data di scadenza di tale precedente copertura assicurativa e la data di adesione alla Polizza. di accettare specificatamente le disposizioni contenute nei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Articolo 1 - Forma dell’assicurazione (“claims made”) e Retroattività; Articolo 3 - Oggetto dell’assicurazione; Articolo 4 - Gestione delle vertenze e spese legali; Articolo 8 - Esclusioni (in particolare quelle dell’assicurazione “claims made”); Articolo 11 - Variazioni del rischio; Articolo 13 Rescindibilità della Polizza; Articolo 15 - Obblighi dell’Assicurato in caso di Richiesta di Risarcimento o Circostanza; Articolo 16 - Facoltà di recesso in caso di Sinistro; Articolo 19 - Gestione della Polizza; Articolo 20 - Modalità di disciplina delle adesioni alla Polizza e pagamento del Premio; Articolo 21 - Determinazione del premio; Articolo 22 - Precisazioni sull’operatività della garanzia; Articolo 23 - Reticenze e dichiarazioni inesatte. Luogo e data della sottoscrizione li ___________________ , il __/__/____ l’Assicurato __________________________ Il sottoscritto Assicurato dichiara altresì di aver preso visione della Informativa per il trattamento dei dati personali ex. Art.13 D. Lgs. 196/2003 e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi - anche all’estero compresi paesi extra UE - dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa. Luogo e data della sottoscrizione li ___________________ , il __/__/____ l’Assicurato __________________________ AmTrust Europe Limited AGENZIA DELLE ENTRATE Ufficio Territoriale Milano 2 Sede Legale Market Square House St. James Street, Nottingham NG1 6FG Capitale Sociale € 86.000.000,00 Rappresentanza Generale per l’Italia Via Paolo Da Cannobio 9 • 20122 Milano Tel. 0283438150 • Fax 0283438174 C.F. 97579510153 • P.I. 07972530963 • R.E.A. 1969043 Mod. CGA 07.2014 MA
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