Linea Casa Ufficio di …………………. _________________________________________ Modulo di adesione alla Polizza Collettiva n 2012306081923 CONTRAENTE: EUROANSA S.p.A. DATI ANAGRAFICI DELL’ASSICURATO COGNOME e NOME/RAG. SOCIALE…………………………………….……………………………….…………………. INDIRIZZO: … ……via………………………….….............…………….n…………c.a.p………………………………….. C.F/P.IVA…………………………………………………………………….....…. tel………………………………..., e-mail ….………………………………………... DATI DEL CONTRATTO Decorrenza contratto: xx/xx/xxxx Scadenza contratto: xx/xx/xxxx Condizioni di assicurazione Mod. 1001 EU 11/2013 PREMIO: Premio annuo o totale (in caso di pagamento unico) €___________ (di cui imposte €__________), così ripartito: Premio Sez. Danni ai beni €___________ (di cui imposte €__________) Premio Sez. Danni a Terzi €___________ (di cui imposte €__________) Premio sez. Assistenza €___________ (di cui imposte €__________) L’imposta per le garanzie sez. Danni ai Beni, Danni a Terzi è maggiorata dell’1% per contributi antiracket e antiusura nei limiti di cui al D.M. 239/202. Il pagamento del premio è convenuto con rateazione: annuale ⎕ pagamento unico quinquennale ⎕ È possibile pagare il premio nei seguenti modi: denaro contante (entro i limiti previsti dalla Legge vigente), assegno bancario o circolare, bonifico bancario, bollettino postale. Le dichiarazioni qui riportate sono essenziali per l’assunzione del rischio e in caso di reticenze o inesattezze possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo. L’ASSICURATO DICHIARA 1. NON esistono altre assicurazioni per i medesimi rischi assicurati con la presente polizza; 2. NON si sono verificati, negli ultimi 2 anni, sinistri inerenti alle garanzie prestate; 3. NON sono stati annullati negli ultimi 2 anni contratti inerenti i medesimi rischi assicurati con la presente polizza 4. Che la destinazione del fabbricato e le sue caratteristiche costruttive corrispondono a quanto previsto al punto 2.1 del Mod. 1001 EU 11/2013. Il presente modulo di adesione, Mod. 1005 EU 11/2013 è formato da n° 3 pagine. Pagina 1 di 3 ITALIANA ASSICURAZIONI S.p.A.-Divisione REM, in base alle condizioni riportate sul Mod. 1001 EU 11/2013, assicura i beni ubicati in __________________________________________ località____________________Prov.______________ CAP____________, ove l’Assicurato dichiara di dimorare abitualmente. L’Assicurato sceglie di rendere operanti le garanzie di seguito descritte e previste nel pacchetto : ⎕ BASIC • • • • Garanzia Somma assicurata/Massimale Incendio contenuto € 10.000,00 Responsabilità Civile Capofamiglia € 250.000,00 Furto contenuto € 5.000,00 Assistenza ⎕ MEDIUM • • • • ⎕ TOP • • • • (premio annuo € 188,20) (premio annuo € 279,12) Garanzia Somma assicurata/Massimale Incendio contenuto € 20.000,00 Responsabilità Civile Capofamiglia € 500.000,00 Furto contenuto € 8.000,00 Assistenza (premio annuo € 431,86) Garanzia Somma assicurata/Massimale Incendio contenuto € 30.000,00 Responsabilità Civile Capofamiglia € 750.000,00 Furto contenuto € 12.000,00 Assistenza ⎕ BASIC + Inc. Fabbricato (premio annuo € 218,20) • • • • • Garanzia Somma assicurata/Massimale Incendio contenuto € 10.000,00 Incendio Fabbricato € 10.000,00 Responsabilità Civile Capofamiglia € 250.000,00 Furto contenuto € 5.000,00 Assistenza ⎕ MEDIUM + Inc. Fabbricato (premio annuo € 339,12) • • • • • Garanzia Somma assicurata/Massimale Incendio contenuto € 20.000,00 Incendio Fabbricato € 20.000,00 Responsabilità Civile Capofamiglia € 500.000,00 Furto contenuto € 8.000,00 Assistenza ⎕ TOP + Inc. Fabbricato • • • • • (premio annuo € 521,86) Garanzia Somma assicurata/Massimale Incendio contenuto € 30.000,00 Incendio Fabbricato € 30.000,00 Responsabilità Civile Capofamiglia € 750.000,00 Furto contenuto € 12.000,00 Assistenza N.B.: A) Sconto praticato in caso di durata poliennale: 2% per ogni annualità contrattuale. B) A fronte della riduzione di premio sopra evidenziata per durata poliennale, l’Assicurato non può esercitare la facoltà di recesso dal contratto per la durata contrattuale prescelta. Resta comunque ferma la facoltà di recesso a seguito di sinistro di cui all’art. 1.9 delle Condizioni Generali di Assicurazione. Pagina 2 di 3 Formano parte integrante del contratto l’allegato Mod. 1001 EU 11/2013 che l’Assicurato dichiara di approvare. L’ASSICURATO ITALIANA ASSICURAZIONI DIVISIONE REM L’Agente _____________________________ ____________________________ Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile L’Assicurato dichiara di approvare specificatamente i seguenti punti delle Condizioni riportate sul Mod.1001 EU 11/2013: 1.9 Recesso dal contratto, 7.1 Titolarità dei diritti nascenti dalla polizza; 7.2 Obblighi in caso di sinistro; 7.3 Procedura per la valutazione del danno; 7.4 Mandato dei periti; 7.5 Determinazione del danno; 7.9 Pagamento dell’indennizzo; 8.1 Obblighi in caso di sinistro; 8.2 Gestione delle vertenze di danno-Spese legali; 8.3 Inosservanza degli obblighi relativi ai sinistri; 9.1 Obblighi dell’Assicurato; 9.2 Mancato utilizzo delle prestazioni. L’Assicurato, con la firma, dichiara di avere ricevuto il Fascicolo Informativo (Mod. 1002EU1 11/2013), contenente la Nota Informativa (Mod. 1003EU1 11/2013) e le Condizioni di Assicurazione (Mod. 1001EU 11/2013) L’ASSICURATO ____________________________ _____________________________________ Il premio è stato incassato il _________in_____________ L’Agente od Esattore ______________________________ CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI Preso atto dell'Informativa di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/03 ( e successive modificazioni ed integrazioni) allegata alle Condizioni di Assicurazione Mod. 1001EU 11/2013, acconsento al trattamento da parte di Italiana Assicurazioni Spa Divisione REM, dei dati personali che mi riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere ed alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate alla Lettera A) (nota 6) della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui alla Lettera A) della medesima informativa o obbligatori per legge. Nome e cognome dell'interessato (firma leggibile) Rimane fermo che il mio consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e Data CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI PER RICERCHE DI MERCATO E/O FINALITA’ COMMERCIALI Preso atto dell'Informativa di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/03 ( e successive modificazioni ed integrazioni) allegata alle Condizioni di Assicurazione Mod. 1001EU 11/2013, acconsento al trattamento da parte di Italiana Assicurazioni Spa Divisione REM dei dati personali che mi riguardano, al fine rilevare la qualità dei servizi o i bisogni della clientela e di effettuare ricerche di mercato e indagini statistiche, nonché di svolgere attività promozionali di servizi e/o prodotti propri o di terzi. Inoltre, esclusivamente per le medesime finalità, i dati possono essere comunicati ai soggetti indicati nella Lett. D) della predetta informativa che operano - in Italia o all’estero - come autonomi titolari: il consenso riguarda, pertanto, anche gli specifici trattamenti e le comunicazioni e trasferimenti effettuati da tali soggetti. Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto facoltativo e che il Suo eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto circa la fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa. Nome e cognome dell'interessato (firma leggibile) Rimane fermo che il mio consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e Data Pagina 3 di 3
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