2014/06/17 医局勉強会 2014.6.9 ぶどう膜炎診断の進め方ぶどう膜炎どんな病気？・眼内に炎症または感染性病原体による組織破壊を生じる疾患・それによる種々の続発症により視機能が脅かされる ∼ 初級編 ∼ 角膜混濁（角膜内皮細胞障害）続発緑内障併発白内障硝子体混濁黄斑浮腫網膜剥離視神経萎縮高瀬博ぶどう膜炎の原因疾患非感染性ぶどう膜炎感染性ぶどう膜炎仮面症候群２００９年ぶどう膜炎調査（日本眼炎症学会）疾患名頻度（％）サルコイドーシス 10.6 Vogt-小柳-原田病 7.0 急性前部ぶどう膜炎 6.5 強膜炎 6.1 ヘルペス性虹彩炎 4.2 ベーチェット病 3.9 細菌性眼内炎 2.5 仮面症候群 2.5 ポスナーシュロスマン症候群 1.8 網膜血管炎 1.6 糖尿病性虹彩炎 1.4 結核性ぶどう膜炎 1.4 急性網膜壊死 1.4 眼トキソプラズマ症 1.3 MEWDS 1.0 真菌性眼内炎 1.0 サイトメガロウイルス網膜炎 1.0 HTLV-I関連ぶどう膜炎 0.8 リウマチ関連ぶどう膜炎 0.8 炎症性腸疾患 0.7 MPPE 0.7 その他 8.4 分類不能 33.5 計　100 ぶどう膜炎をみたらどうするか？まずは、よくある疾患を確実に鑑別する！（Ohguro N, et al. Jpn J Ophthalmol, 2012;56:432-435) ぶどう膜炎をどのように鑑別するか？ぶどう膜炎の分類による鑑別診断とりあえず見た目で分類してみる！ぶどう膜炎の性状：肉芽腫性非肉芽腫性肉芽腫性ぶどう膜炎両眼性片眼性サルコイドーシスヘルペス性虹彩炎原田病急性網膜壊死結核炎症の主座：前部後部汎（先天性）眼トキソプラズマ症（後天性）非肉芽腫性ぶどう膜炎ベーチェット病急性前部ぶどう膜炎（内因性）細菌性眼内炎（外因性）罹患眼：両眼性片眼性その他強膜炎 1 2014/06/17 ぶどう膜炎初期診療の基本戦略両眼性肉芽腫性ぶどう膜炎、まず鑑別すべきは… 分かり易い所見、患者背景を把握する（胞状剥離、網膜変性、内眼手術後、免疫不全など）サルコイドーシス ↓ 肉芽腫またはその瘢痕を探す（両眼とも、隅角・眼底・なるべくFAまで行う） ↓ 本邦で最も頻度が高いぶどう膜炎である →「当たり」の確率が最も高い！明確な診断基準が存在する分類に沿って鑑別診断を行う → 所見の有無を積極的に探す事が重要全身精査他科コンサルトでも、何でもかんでもサルコイドーシスと言ってしまうのも… 眼内液検査サルコイドーシスの眼所見ちょっと見ただけでは分かりづらい肉芽腫病変豚脂様角膜後面沈着物１） Koeppe 結節虹彩結節 Busacca 結節２）隅角結節またはテント状周辺虹彩前癒着３）雪玉状または数珠状硝子体混濁４）周辺部多発性網脈絡膜病巣５）網膜静脈周囲炎、周囲結節または網膜細動脈瘤６）視神経乳頭肉芽腫、脈絡膜肉芽腫ちょっと見ただけでは分かりづらい肉芽腫病変ちょっと見ただけでは分かりづらい肉芽腫病変 FAをしないと分からない! 隅角結節は気合いを入れて探す！ 2 2014/06/17 サルコイドーシスの眼病変（2007年の診断基準）もう一つの両眼性肉芽腫性ぶどう膜炎結核性ぶどう膜炎 ① 肉芽腫性前部ぶどう膜炎（豚脂様KP、虹彩結節） ② 隅角結節またはテント状PAS ←隅角検査が必須！ ③ 塊状硝子体混濁（雪玉状、数珠状） ④ 網膜血管周囲炎（主に静脈）および血管周囲結節 ←FAが重要！ ⑤ 多発するろう様網脈絡膜滲出斑または光凝固様の網脈絡膜萎縮病巣 ⑥ 視神経乳頭肉芽腫または脈絡膜結節上記のうち２項目以上を満たした場合、サルコイドーシスを疑うさらに「両眼性」を見極めるために… 一見正常に見える反対眼も、必ず同じように調べる事が必要！二つの両眼性肉芽腫性ぶどう膜炎結核性ぶどう膜炎とサルコイドーシスの鑑別点結核サルコイドーシスツ反陽性、強陽性陰転化胸部画像なし、または結核病変 BHL ステロイド治療部分的に反応→遷延良好に反応全身的には結核病変再燃の事も両眼性肉芽腫性ぶどう膜炎の鑑別診断にはツ反、胸部画像が必須である原田病の眼病変（国際ワークショップの診断基準） Read RW et al. Am J Ophthalmol 2001;131:647-652 両眼性病変 a.  初期病変 1)  びまん性脈絡膜炎（虹彩炎、硝子体細胞、または視神経乳頭炎を伴う） a)  限局性網膜下液、b) 胞状滲出性網膜剥離 2)  以下の眼底病変を認める a)  FAにて：限局性脈絡膜還流遅延、多発点状漏出、平坦な過傾向斑、網膜下蛍光貯留、視神経乳頭の染色 b)  超音波検査にて：びまん性の脈絡膜肥厚（後部強膜炎を除外） b.  後期病変 2)  脱色素兆候 a)  夕焼け状眼底, b) 杉浦兆候 3)  その他 a)  円形の網脈絡膜脱色素瘢痕 b)  網膜色素上皮の凝集、遊走 c)  慢性再発性の前部ぶどう膜炎特徴のない胞状網膜剥離の鑑別は意外に難しい原田病にみられる胞状網膜剥離の特徴原田病貪角化後部強膜炎脈絡膜皺襞フィブリン様物質の充満隔壁形成特徴がない事も… 3 2014/06/17 特徴のない胞状網膜剥離の鑑別は意外に難しい原田病後部強膜炎罹患眼両眼両眼炎症の性状肉芽腫性さまざま疼痛 △ ◎ 脈絡膜肥厚 ◎ ○ 感冒様症状の先行 ◎ 内耳症状 ◎ 無菌性髄膜炎 ◎ ステロイド治療パルス療法片眼性肉芽腫性前部ぶどう膜炎、鑑別すべきは… ヘルペス性ぶどう膜炎 …といっても、色々ある水痘帯状疱疹ウイルス (VZV) 虹彩炎単純ヘルペスウイルス (HSV) 虹彩炎サイトメガロウイルス (CMV) 虹彩炎どこが肉芽腫？大量、パルス療法それは…べったりしたKP 耳鼻科（聴力検査）、神経内科（髄液検査）が必要 VZV虹彩炎の臨床像 CMV虹彩炎の臨床像 KP（白色小型、Coin lesion）色素の混じった、べったりしたKP VZVの眼内感染 CMVの眼内感染虹彩の色素脱失、萎縮角膜内皮炎角膜内皮細胞密度減少虹彩炎（？）前房炎症は軽い事が多い隅角の色素沈着線維柱帯炎（？）虹彩色素細胞の眼内への散布激しい眼圧上昇豚脂様KP 白色小型のKP 虹彩色素脱失を起こす事も虹彩色素脱失健眼隅角色素の左右差が大事！眼圧最高値 (mmHg) ヘルペス性虹彩炎は眼圧が上がる！隅角色素脱失を起こす事も Coin lesion 健眼左右差が大事！ CMV虹彩炎は角膜内皮細胞密度が減少する！角膜内皮細胞密度 (cells/mm2) 隅角色素沈着健眼 4 2014/06/17 意外に見逃されるでも決して見逃してほしくないヘルペス性ぶどう膜炎ヘルペス性前部ぶどう膜炎の特徴 HSV 急性網膜壊死：前眼部炎症像はVZV虹彩炎と共通している（片眼性、べったりKP、高眼圧）急性発症眼痛、充血大∼中型のKP 片眼性べったりしたKP 高眼圧 VZV 慢性の経過高いウイルス量自覚症状に乏しい高いフレア値小型のKP 分節状虹彩萎縮びまん性虹彩萎縮 CMV 角膜内皮細胞の減少急性網膜壊死の初期像乳頭発赤、網膜動脈炎分節状動脈炎は急性網膜壊死を疑う！「虹彩炎ですね」と思っても、必ず眼底を見るべき！片眼性肉芽腫性ぶどう膜炎を見たら… 硝子体混濁が強い場合はIAが有用 FA •  ヘルペス性ぶどう膜炎を疑う •  確定診断には眼内液を用いたPCRが有用 •  血清学的診断は役に立たない •  眼底も必ず見る習慣をつけましょう IA 眼トキソプラズマ症の臨床像先天性眼トキソプラズマ：両眼性、主に黄斑部後天性眼トキソプラズマ症：片眼性、病変部位はさまざま時に肉芽腫性前部ぶどう膜炎像ベーチェット病の臨床像：両眼性再発性の非肉芽腫性ぶどう膜炎発作時毛様充血前房蓄膿、隅角蓄膿 ←隅角検査が必須！びまん性硝子体混濁、BRVO様網膜出血、網膜虚血羊歯の葉状の蛍光漏出 ←FAが重要！寛解期虹彩後癒着抗トキソプラズマIgG抗体活動期で上昇する不顕性感染もあり、診断根拠には弱い抗トキソプラズマIgM抗体初感染で上昇する発症と一致すれば、診断的価値は高い眼内液PCR 特に硝子体液で検出される事があり、診断に有用網膜虚血、新生血管本人も分かってない事が多い網膜萎縮しつこく聞く、他科に聞く ↓ 全身所見：口腔内アフタ性潰瘍、陰部潰瘍、結節性紅斑関節炎、副睾丸炎症、回盲部潰瘍、血管病変、中枢神経病変 5 2014/06/17 一見似ている三つの非肉芽腫性ぶどう膜炎細菌性眼内炎は患者背景から疑う細菌性眼内炎細菌性眼内炎患者背景外因性：術後、外傷後内因性：不明熱、全身倦怠感、免疫力低下要因ベーチェット病 ↓ 積極的な検査眼内液採取：培養、スメア、PCR 急性前部ぶどう膜炎血液培養 ↓ （予防的）抗生剤投与バンコマイシン、セフタジジム硝子体注射広域抗生物質極量点滴投与内因性細菌性眼内炎は反対眼も重要！ベーチェット病と急性前部ぶどう膜炎細菌性眼内炎ベーチェット病急性前部ぶどう膜炎罹患眼両眼が多い通常は片眼、反対眼に再発も前房蓄膿きれい、さらさらフィブリンでべったり眼底 BRVO様出血、虚血時に乳頭発赤、黄斑浮腫急性期治療ステロイド局所注射ステロイド局所注射 HLA A26, B51 B27 全身所見口内炎、陰部潰瘍、結節性紅斑強直性脊椎炎、乾癬予後不良良好やっぱり反対眼の所見が重要！両眼性非肉芽腫性汎ぶどう膜炎片眼性非肉芽腫性前部ぶどう膜炎やっぱり病型分類が大切です！どれにも当てはまらなかったら… 眼内リンパ腫を思い出す PIOLはぶどう膜炎の約2％を占める！原発性眼内リンパ腫 50.5% 原発性眼CNSリンパ腫 12.6% 全身悪性リンパ腫 14.7% 原発性眼内腫瘍 15.8% 転移性眼内腫瘍 6.3% ２００９年ぶどう膜炎調査（日本眼炎症学会）疾患名頻度（％）サルコイドーシス 10.6 Vogt-小柳-原田病 7.0 急性前部ぶどう膜炎 6.5 強膜炎 6.1 ヘルペス性虹彩炎 4.2 ベーチェット病 3.9 細菌性眼内炎 2.5 仮面症候群 2.5 ポスナーシュロスマン症候群 1.8 網膜血管炎 1.6 糖尿病性虹彩炎 1.4 結核性ぶどう膜炎 1.4 急性網膜壊死 1.4 眼トキソプラズマ症 1.3 MEWDS 1.0 真菌性眼内炎 1.0 サイトメガロウイルス網膜炎 1.0 HTLV-I関連ぶどう膜炎 0.8 リウマチ関連ぶどう膜炎 0.8 炎症性腸疾患 0.7 MPPE 0.7 その他 8.4 分類不能 33.5 計 100 当科における眼内リンパ腫の診断基準 ① 典型的眼所見：硝子体混濁（大型な細胞、ステロイド抵抗性）網膜病変（OCT、自発蛍光を参考にする） ② 病理細胞診断 ③ フローサイトメトリー：免疫グロブリン軽鎖解析 ④ PCR：免疫グロブリン重鎖遺伝子解析またはT細胞受容体遺伝子再構成 ⑤ 眼内液のサイトカイン：IL-10/IL-6 > １または IL-10 ≥ 100pg/ml ⑥ 他臓器病変の存在、既往を参考にする（頭部MRI、髄液検査、骨髄検査、全身 PET-CT）・①に加え、②∼④のいずれかを満たすものはIOL診断確定する・②∼④は陰性または検査不能だが、①、⑤、⑥を満たすものはIOLが極めて疑わしいと考え、IOLに準じて扱う 6 2014/06/17 感染性ぶどう膜炎・眼内リンパ腫の診断には眼内液検査が有用ぶどう膜炎診療には他科との連携が必須多項目遺伝子の同時検査皮膚科呼吸器内科整形外科サルコイドーシス？結核？検査項目細菌保存領域 16S rRNA ウイルスセットぶどう膜炎、角膜炎セット HHV 1〜8 結核、梅毒、バルトネラ HTLV-1プロウイルストキソカラ、トキソプラズマアカントアメーバ眼内リンパ腫 IgH、TCR 遺伝子再構成 Multiplex 定性 PCR 定性 PCR 先進医療に認定強直性脊椎炎？血液内科真菌保存領域 28S rRNA 眼科悪性リンパ腫？関節リウマチ？ベーチェット病？スクリーニング検査 Real-time 定量 PCR 原田病？耳鼻科神経内科 Real-time 定量 PCR （カンジダ、アスペルギルス）リウマチ内科 Real-time 定量 PCR 二次検査遺伝子配列解析→菌種の特定サイトカイン解析 (IL-10 / IL-6) 「ぶどう膜炎診断の進め方 ∼ 初級編 ∼」まとめ・「よくある疾患」を知っておく・問診をきちんととる・肉芽腫の有無、炎症の主座、左右差を調べる・両眼の隅角検査、造影検査を怠らない・片眼性肉芽腫性ぶどう膜炎には眼内液検査を行う・眼内リンパ腫も常に念頭におく 7