modulo iscrizione trail del sesia 2015

TRAIL DEL SESIA IIIa edizione
29 MARZO 2015
www.traildelsesia.com
MODULO DI ISCRIZIONE
COGNOME:___________________________________ NOME: ____________________________________
SESSO: M
F
DATA di NASCITA gg/mm/aaaa:______________________________________________
NAZIONALITÀ:____________________________________________________________________________
INDIRIZZO:_______________________________________________________ N.:_____________________
CAP:______________ CITTÀ:________________________________________ PROVINCIA:______________
TELEFONO o CELLURARE:_______________________ E-MAIL:_____________________________________
NOME SOCIETÀ O GRUPPO: ________________________________________________________________
TESSERATO UISP
NUMERO TESSERA USIP
COD. SOCIETÀ
ALTRO TESSERAMENTO (quale):________________________________________________________
NESSUN TESSERAMENTO
23km - TRAIL DEL SESIA
€ 15,00 entro il 25/01/2015
€ 18,00 dal 26/01 al 28/03/2015
€ 25,00 il giorno della gara
11km - "MINI TRAIL" – NORDIC WALKING - CAMMINATA
€ 5,00
CHI
EFFETTUA
L’ISCRIZIONE
VIA
E-MAIL
DEVE
INVIARE
COPIA
RICEVUTA
DEL
VERSAMENTO.
PER LA 23km INIVIARE COPIA CERTIFICAMENTO MEDICO DI IDONEITÀ AGONISTICA SPECIFICO PER L’ATLETICA LEGGERA VIA E-MAIL
A [email protected] O PRESENTARE CERTIFICATO AL RITIRO DEL PETTORALE.
MODALITÀ DI PAGAMENTO
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Iscrizione on-line sul sito www.traildelsesia.com
Bonifico su c/c bancario intestato a GYMNASIUM ACADEMY S.S.D.
IBAN: IT57 W 033 5901 6001 0000 0061 058 causale: Trail del Sesia
Direttamente presso uno dei seguenti punti di iscrizione:
o Gymnasium Academy S.S.D., Via Biroli 4, Novara (NO) - 333 2182804 – 349 3433972
o Run To Me, Viale Volta, 82/c Novara
o Centro sportivo del Terdoppio (ex Sporting) Piazzale Olimpico 2, Novara
Con la presente dichiaro di conoscere e di rispettare il regolamento di “TRAIL DEL SESIA” e di essere consapevole che partecipare all’evento in questione potrebbe essere
pericoloso per la mia salute. Riconosco che non dovrei iscrivermi e partecipare se non idoneo dal punto di vista medico e soprattutto se non preparato atleticamente.
Accettando la mia richiesta di iscrizione, mi assumo tutti i rischi connessi alla mia partecipazione a questo evento, compresi anche tutti gli eventuali infortuni legati agli
spostamenti per raggiungere o ritornare dalla manifestazione. Esonero in modo totale gli organizzatori dell’evento, gli sponsor, i vari gruppi volontari e qualsiasi altro
soggetto pubblico o privato che riveste un ruolo organizzativo dell’evento stesso da ogni responsabilità e sono consapevole che qualsiasi fatto o reclamo causato da
negligenza delle varie parti non potrà essere ricondotto all’Organizzazione. Ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30/06/2003 (Testo unico della Privacy) l’Organizzazione informa
che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per apportare l’elenco dei partecipanti, le varie classifiche e l’archivio. Gli stessi dati potranno essere
utilizzati per l’invio di materiale informativo da parte dell’Organizzazione o dai suoi partners. Tramite l’iscrizione il firmatario autorizza l’Organizzazione e tutti gli Enti
sopra elencati ad utilizzare le proprie immagini e/o video relative alla partecipazione all’evento per la promozione dell’evento su tutti i media nazionali ed internazionali
senza remunerazione alcuna.
DATA____________________________ FIRMA_______________________________________________

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