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MODULO di ISCRIZIONE SERRE della MOARDA TRAIL

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MODULO di ISCRIZIONE SERRE della MOARDA
ALTOFONTE (PA) DOMENICA 29 MARZO 2015
TRAIL
Prova UFFICIALE CIRCUITO BIOECOTRAIL RUNNING
COGNOME________________________________________
NOME____________________________________________
SESSO:______
Data e luogo di nascita_____________________________________________________
Indirizzo______________________________________________Cap:_______________
Città:__________________________Provincia:__________Nazione________________
Tel.:____________________________Cell.:________________________
E mail:_____________________________
Società_________________________ COD.___________ Numero tessera___________
DA INVIARE COMPLETO dei DATI RICHIESTI al FAX 0916118846 mail
[email protected]
Per essere valide le iscrizioni devono essere accompagnate da certificato medico sportivo valido per
l’anno 2015
Riconosco di aver letto il regolamento del Serre della Moarda TRAIL ad Altofonte (PA) 29 marzo 2015
pubblicato sul sito www.biorace.it e di accettarlo.
Data: Firma:
_____________________ ______________________________
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