精神老年運動器疾病論 ―リハビリテーション疾病論― 精神老年運動器疾病論 ―リハビリテーション疾病論― １．リハビリテーション医学総論２．リハビリテーション医学各論脳卒中，運動器疾患，心疾患，呼吸器疾患，がん，・・・精神老年運動器疾病論語源リハビリテーション Rehabilitaion Re = 再び habilit ←habils: 適した（ラテン語） ation = 状態にすること精神老年運動器疾病論再活康復リハビリテーション復健精神老年運動器疾病論 Rehabilitation キリスト教（カトリック）においては、「破門」からの復権（名誉と権利の回復）精神老年運動器疾病論 Jeanne d’Arc ジャンヌ・ダルク (1412 – 1431) 百年戦争の際にオルレアン解放に貢献し，シャルル7世をランスで戴冠させ、フランスの勝利に寄与したとされる．後に宗教裁判で異端者と断罪され，ルーアンで火刑になった． She was rehabilitated in 1456. 精神老年運動器疾病論 Galileo Galilei ガリレオ・ガリレイ (1564 – 1642) 天文学の父。 1633年に終身刑。それでも地球は回っている。 E pur si muove. He was rehabilitated in 1992. 精神老年運動器疾病論このような意味も The prisoner was successfully rehabilitated. 犯罪者が刑期を終えて釈放された．更生（荘子）精神老年運動器疾病論リハビリテーションの歴史 19世紀後半肢体不自由施設の設立と機能訓練の開始戦争 1917 米国陸軍「身体再建およびリハビリテーション部門」を創設精神老年運動器疾病論戦争を契機にリハビリテーションが発展戦傷者労働者（税金消費者）（納税者）リハビリテーション（職業訓練）精神老年運動器疾病論 19世紀後半より、医療技術の進歩救命率の向上後遺症の増加高齢者の増加精神老年運動器疾病論＜人々の意識の変化＞病気、怪我は罪悪社会的保障の対象精神老年運動器疾病論 Definition of Rehabilitation 定義（WHO, 1981） Rehabilitation includes all measures aimed at reducing the impact of disabling and handicapping conditions, and at enabling the disabled and handicapped to achieve social integration. Rehabilitation aims not only at training disabled and handicapped persons to adapt to their environment, but also at intervening in their immediate environment and society as a whole in order to facilitate their social integration. The disabled and handicapped themselves, their families, and the communities they live in should be involved in the planning and implementation of services related to rehabilitation. 精神老年運動器疾病論 Rehabilitation includes all measures aimed at reducing the impact of disabling and handicapping conditions, and at enabling the disabled and handicapped to achieve social integration. リハビリテーションは、能力低下および社会的不利をもたらすような状況の影響を軽減し、能力低下および社会的不利のある者の社会的統合を達成するためのあらゆる手段を包含している。精神老年運動器疾病論 Rehabilitation aims not only at training disabled and handicapped persons to adapt to their environment, but also at intervening in their immediate environment and society as a whole in order to facilitate their social integration. リハビリテーションは、能力低下および社会的不利のある者を環境に適応するように訓練するだけでなく、彼らの社会的統合を促進するため、まわりの環境や社会へ全体として介入することを目的としている。精神老年運動器疾病論 The disabled and handicapped themselves, their families, and the communities they live in should be involved in the planning and implementation of services related to rehabilitation. 能力低下および社会的不利のある者自身、彼らの家族および生活している地域も、リハビリテーションに関係する諸サービスの計画立案および実行に参加すべきである。精神老年運動器疾病論リハビリテーションは、能力低下および社会的不利をもたらすような状況の影響を軽減し、能力低下および社会的不利のある者の社会的統合を達成するためのあらゆる手段を包含している。リハビリテーションは、能力低下および社会的不利のある者を環境に適応するように訓練するだけでなく、彼らの社会的統合を促進するため、まわりの環境や社会へ全体として介入することを目的としている。能力低下および社会的不利のある者自身、彼らの家族および生活している地域も、リハビリテーションに関係する諸サービスの計画立案および実行に参加すべきである。精神老年運動器疾病論 - Key Words 社会的統合あらゆる手段本人、家族、地域精神老年運動器疾病論リハビリテーションの対象肢体不自由児に戦傷者に意識改革、制度化すべての人に精神老年運動器疾病論 1959年法（デンマーク） Normalization ノーマライゼーション（N・E・バンク・ミケルセン）どのような障害があろうと、一般市民と同等の生活と権利が保障されなければならない。精神老年運動器疾病論 IL運動（1960年代、米国） Independent Living movement 障害者自らが主張：「障害者の自立とは、生活保護や福祉サービスを受けずに済むこと（経済的自立や身体的自立）ではなく、どんなに障害が重くとも、地域社会の中で主体的に自己実現を図っていくことである。」精神老年運動器疾病論バリアフリー（1970年代～）社会環境における様々な障壁をなくすこと。精神老年運動器疾病論（1995年「障害者白書」）生活環境の中に存在する４つのバリアー ①物理的バリア街中の段差、狭い通路、障害があるため使えない製品など ②制度のバリア能力以前の段階で条件や基準を設けられ、就学・就業・社会参加などに制約を受ける。 ③文化・情報のバリア点字や手話通訳がないなど、情報の提供方法が受け手に合わない。 ④意識のバリア偏見、差別精神老年運動器疾病論ユニバーサルデザイン（ロナルド・メイス 1985年）文化・言語・国籍の違い、年齢や能力の差異、障害の有無にかかわらず、誰もが可能な限り最大限に使いやすい施設・製品・情報の設計・デザイン精神老年運動器疾病論リハビリテーション医学の考え方 “リハビリテーション・マインド” ●障害を治療の対象とする． ●障害の種類・程度を判定し（評価），機能予後の推定を重視する． ●障害の程度を軽減させ，生活の自立と介護量の軽減をはかることを治療目標とする． ●安静による二次的合併症（廃用症候群）を予防し，治療する． ●早期社会復帰を目指す． ●チーム医療．精神老年運動器疾病論リハビリテーションに関わる職種理学療法士(PT) 医師看護師作業療法士(OT) 保健師言語聴覚士(ST) 義肢装具士(PO) 臨床心理士放射線技師臨床検査技師歯科医患者・家族歯科衛生士医療ソーシャルワーカー (MSW) 栄養士社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士（ケアワーカー）薬剤師ケアマネージャー（介護支援専門員）精神老年運動器疾病論理学療法士 Physical therapist （PT）基本的動作能力の回復を図る作業療法士 Occupational therapist （OT）応用動作能力や社会適応能力の回復を図る精神老年運動器疾病論 PT OT 下肢・体幹上肢・手指基本動作日常生活動作循環・呼吸高次脳機能精神機能精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論言語聴覚士 Speech language hearing therapist （ST）発声・講音・言語・嚥下・聴能・高次脳機能 OT 精神老年運動器疾病論義肢装具士 Prosthetist and Orthotist （PO）義肢 prosthesis 装具 orthosis 精神老年運動器疾病論メディカルソーシャルワーカー Medical social worker （MSW）社会福祉士，精神保健福祉士の有資格者が多い．福祉サービス，保健医療サービスなどに関する相談，助言，調整など．医学ではなく，福祉をバックグラウンドに持つ精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論障害とは？障碍常用漢字にない障がいと表記も精神老年運動器疾病論 “障害”とは疾患（外傷）の結果起こった“生活上の困難・不自由・不利益” （疾患が固定してこれ以上治らなくなった状態（後遺症）を指すものではない）精神老年運動器疾病論＜障害の構造＞国際障害分類（ICIDH）機能障害 impairment ＜臓器レベルの障害＞解剖学的構造あるいは生理学的機能の異常ないし消失能力低下 disability ＜個体レベルの障害＞その個人にとって普通のことと考えられる能力の制限や消失社会的不利 handicap ＜社会生活レベルの障害＞その個人にとって当然と考えられる社会的役割の制限や消失精神老年運動器疾病論 ICF 国際生活機能分類（2001）「生活機能」というプラス面から分類生活機能に問題が生じた場合障害 “障害を社会（生活）モデルでとらえる” ICIDH 国際障害分類（1980）「障害」というマイナス面から分類疾病を起点とした帰結の分類 “障害を医学（疾病）モデルでとらえる” 精神老年運動器疾病論 ICF health condition 健康状態 body function and structure activity 心身機能身体構造活動 personal factors （疾病、妊娠、ストレス etc） participation 参加 environment factors 個人因子環境因子（年齢、人種、性別 etc）（住宅、制度etc）精神老年運動器疾病論障害の診断・評価診断質的認識、定性的判断評価量的認識、定量的判断尺度 scale を用いて表す精神老年運動器疾病論例）筋力の評価徒手筋力テスト（Manual muscle test, MMT）５４３２１０強い抵抗を加えても完全に動かせる．かなりの抵抗を加えても、なお完全に動かせる．抵抗を加えなければ、重力にうちかって完全に動かせる．重力を除けば完全に動かせる．関節は動かない．筋の収縮のみが認められる．筋の収縮が全くみられない．精神老年運動器疾病論評価の要件 ① 信頼性 reliabilty と妥当性 validity ② 日常診療での診断手技 ③ 国際的に通用精神老年運動器疾病論尺度水準名義尺度 nominal scale, categorical scale 順序尺度 ordinal scale, ranking scale 間隔尺度 interval scale 比例尺度 ratio scale 精神老年運動器疾病論疾患特異的尺度例） WFNS 分類－クモ膜下出血 Hoehn-Yahrの重症度分類－パーキンソン病 Steinblocker Class 分類－関節リウマチ NYHA心機能分類－心疾患 Hugh-Jones分類－呼吸不全 ASIA impairment scale －脊髄損傷 Performance status （PS）－がん・・・尺度に含まれる障害レベル（機能障害・能力低下・社会的不利）は様々．精神老年運動器疾病論機能障害に対する尺度例）関節可動域 range of motion （ROM）徒手筋力テスト manual muscle test （MMT）ブルンストローム法ステージ Brunnstrom recovery stage （BRS）修正アシュワーススケール modified Ashworth scale （MAS）簡易上肢機能検査 simple test for evaluating hand function （STEF） Japan Coma Scale （JCS）標準失語症検査（SLTA）長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）改訂水飲みテスト（MWST）・・・精神老年運動器疾病論能力低下に対する尺度例）ADL (activities of daily living) （日常生活動作（能力））の評価バーセル指数 Barthel index （BI） FIM （Functional independence measure）（機能的自立度評価法）・・・精神老年運動器疾病論バーセル指数 Barthel index 10項目の評価、100点満点患者が物理的あるいは言語的な介助からどれだけ自立しているか、すなわち患者の自活する能力を得点化した自立性の指標精神老年運動器疾病論 FIM 運動項目13（91点満点）、認知項目5（35点満点）、計126点満点各項目を全介助1点から自立7点までの7段階で評価介護量（Burden of care）を測定する目的で作られた．運動項目：食事、整容、更衣上、更衣下、トイレ動作、排尿、排便、移乗、トイレ移乗、浴槽移乗、移動、階段認知項目：理解、表出、社会的交流、問題解決、記憶精神老年運動器疾病論 mFIM得点 80点台後半屋外歩行自立 80点台前半屋内歩行自立 70点台セルフケア自立 50～60点台半介助 50点未満全介助精神老年運動器疾病論できるADL （リハ室）するADL （退院後） Therapist このGapを縮めるしているADL （病棟） Nurse 精神老年運動器疾病論回復期リハビリテーション病棟 recovery rehabilitation unit “病棟もリハビリの場” 亜急性期に相当する患者に充実したリハビリ医療サービスを提供するシステムを構築することによって、急性期医療の短縮を実現膨大化する医療費の増加に歯止め H21年度国民医療費約36兆円（一人あたり 28万2400円）精神老年運動器疾病論 2000年4月診療報酬改定約6万床（2011年1月）精神老年運動器疾病論介護保険制度市町村と東京23区が保険者となり，国・都道府県・医療保険者・年金保険者が重層的に支え合い，福祉サービスと一部の医療サービスを提供する制度. 被保険者：要支援，要介護状態第1号被保険者－65歳以上第2号被保険者－加齢に伴う16の特定疾患を持つ40歳以上65歳未満の医療保険加入者市町村に申請認定調査員による調査票＋主治医意見書（一次判定（コンピューター））介護認定審査会（二次判定）（非該当，要支援1-2，要介護1-5）訪問リハビリテーション，通所リハビリテーション（デイケア）精神老年運動器疾病論要介護認定者数サービス受給者数の増加 149万人（2000年） →320万人（2005年） →403万人（2010年）介護度の重症化費用の増加介護保険総費用 3.6兆円（2000年） →6.1兆円（2005年） →8.3兆円（2011年） →→→19～24兆円（2025年）精神老年運動器疾病論（保険制度から）みたリハビリテーションの流れ断絶？ “リハビリ難民” 患者の予後がより良くなるかのエビデンスはない！精神老年運動器疾病論障害の受容 ≠ あきらめ，居直り障害に対する価値観（感）の転換．障害をもつことが自己の全体としての人間的価値を低下させるものではないことの認識と体得を通じて，恥の意識や劣等感を克服し，積極的な生活態度に転ずること．ショック－否認－混乱－解決への努力－受容障害の程度が軽いほど，受容は容易ともかぎらない．障害の程度が重いほど，受容は困難ともかぎらない．死の受容否認－怒り－取引－抑うつ－受容（「死ぬ瞬間」（On Death and Dying）エリザベス・キューブラー・ロス）精神老年運動器疾病論廃用症候群 Disuse syndrome（⇔ 宇宙医学）「過度の安静による二次的障害」 (Hirschberg GC, 1964) 疾患・外傷安静（活動制限）不活動＜悪循環＞廃用の進行精神老年運動器疾病論廃用は全身に筋骨格系心血管系呼吸器系代謝系泌尿器系消化器系神経系皮膚筋力低下，筋萎縮，拘縮，骨粗鬆症循環血液量減少，心機能低下，起立性低血圧，（深部）静脈血栓症荷重側肺障害 (dependent lung disease) 高インスリン血症，高Ca血症， LDLコレステロール低下排尿困難，尿路感染，尿路結石便秘，食欲不振，体重減少不安，抑鬱，錯乱，認知症褥瘡，萎縮精神老年運動器疾病論筋力低下・筋萎縮 muscle weakness and atrophy １週間で10～15％の筋力低下，3～5週間で50％まで低下．筋耐久力の低下も伴う. 麻痺側のみならず，健側も．筋萎縮も筋力低下とともに進行，2ヶ月以内に，筋腹は半分に．筋萎縮は筋線維の直径の減少による．精神老年運動器疾病論健常者を4-6週間臥床させると腓腹筋・ヒラメ筋 20.8%の筋力低下前脛骨筋 13.3% 〃肩甲周囲筋 8.7% 〃上腕二頭筋 6.6% 〃精神老年運動器疾病論拘縮 contracture 皮膚，筋肉，靭帯，関節包の変化による関節可動域（range of motion（ROM））の制限（骨性の癒着によるROM制限 → 強直 ankylosis）関節固定 3日目に顕微鏡レベル，7日目に臨床的拘縮長期臥床・過度の安静頚部屈曲位，肩内転位，肘屈曲位，前腕回内位，股屈曲位，膝屈曲位，足関節尖足位精神老年運動器疾病論骨粗鬆症 osteoporosis（廃用性骨萎縮）骨吸収（破骨細胞）＞骨形成（骨芽細胞）骨端部＞骨幹部軀幹に近い骨, 踵骨＞四肢末梢骨麻痺側のみならず，健側にも．精神老年運動器疾病論心血管系運動耐容能↓ （心筋の萎縮）起立性低血圧一回心拍出量↓ (orthostatic hypotension) 交感神経系↓ 循環血液量の減少利尿 ADH ↓ （立位時，下肢に700 mlの血液）心房の圧受容器↑ 静脈還流量↑ （抗利尿ホルモン）血液粘稠度↑ 筋ポンプ作用↓ 静脈血栓（深部静脈血栓 DVT）血液凝固能↑ 肺塞栓侵襲（ストレス）精神老年運動器疾病論呼吸器系肺活量↓ 最大換気量↓ 換気血流比の不均衡咳嗽力↓ 拘束性換気障害無気肺 atelectasis 肺炎 pneumonia 呼吸：換気，拡散，肺動脈血流精神老年運動器疾病論泌尿器系安静臥床腎血流↑ 尿量↑ カルシウムとリン酸の尿中排泄↑ 尿の鬱滞尿路結石神経因性膀胱尿道カテーテル留置尿路感染(UTI) 精神老年運動器疾病論廃用症候群予防には離床歩けなくても立たせる．立てなくても座らせる．座れなくても動かす．急性期リハは廃用症候群の予防に徹する！精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論運動器リハビリテーション精神老年運動器疾病論骨折靱帯損傷切断変形性関節症（OA）変形性脊椎症関節リウマチ（RA）・・・手術筋力低下関節拘縮歩行障害 ADL低下・・・精神老年運動器疾病論関節固定免荷疼痛手術関節拘縮筋力低下歩行障害 ADL低下禁忌肢位禁忌動作関節可動域（ROM）訓練筋力増強訓練基本動作訓練歩行訓練 ADL訓練荷重リラクゼーション＋物理療法装具療法精神老年運動器疾病論関節可動域 range of motion （ROM）四肢・体幹を動かした時の関節の可動範囲．各関節によって関節運動の方向とそれぞれの可動域が決まっている．自動的関節可動域 active ROM 自分の力で関節の運動を行った時の可動域．他動的関節可動域 passive ROM 自分の力で関節の運動を行った時の可動域． ROM制限（関節拘縮 contracture）精神老年運動器疾病論基本肢位 ≒解剖学的肢位「気をつけ」の姿勢日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会によるROM 表示および測定法では，測定開始の基本肢位を0度として表示する．精神老年運動器疾病論 ROM測定角度計 goniometer 基本軸（近位部の長軸）－固定アーム移動軸（遠位部の長軸）－可動アーム 5°刻みで測定代償二関節筋年齢，性別，肢位精神老年運動器疾病論 ROM訓練他動運動 passive exercise 筋の随意的な収縮によらず，外力によって関節を動かす．自動介助運動 active assistive exercise 患者の随意的な筋収縮とセラピストの介助によって関節を動かす．自動運動 active exercise 患者の随意的な筋収縮によって補助なしで自ら関節を動かす．持続的伸張運動 prolonged stretching 徒手的または機器によって関節に持続的な伸張を加える運動．精神老年運動器疾病論筋力最大等尺性収縮時のトルク（リハ医学）一つの骨格筋の複数の筋線維が強収縮を生じ，発揮される筋の張力（トルク）（生理学）筋線維は単発刺激により，全か無かの法則に従って1回の単収縮が起こり，連続刺激により強収縮に至る．一般に，身体運動中の筋収縮は強収縮．精神老年運動器疾病論筋力評価徒手筋力テスト（Daniels法）（Manual muscle test, MMT）５４３２１０強い抵抗を加えても完全に動かせる．かなりの抵抗を加えても、なお完全に動かせる．抵抗を加えなければ、重力にうちかって完全に動かせる．重力を除けば完全に動かせる．関節は動かない．筋の収縮のみが認められる．筋の収縮が全くみられない．精神老年運動器疾病論筋力増強訓練他動運動 passive exercise MMT 0～1．実際の手技は関節可動域訓練と同じ．声かけを行い，患者の意識を運動に集中させ，運動に対する感覚を強化．自動介助運動 active assistive exercise MMT 1～2. 患者に随意的な収縮を行わせ，セラピストが運動を介助し，関節運動を行う．自動運動 active exercise MMT 3以上．重力に抗して随意運動を行わせる．抵抗運動 resistive exercise MMT 4以上．精神老年運動器疾病論筋力増強訓練抵抗運動 resistive exercise １）漸増性抵抗運動：軽度の負荷から徐々に負荷を増加し，最終的に最大負荷を与える方法．DeLorme法など．２）徒手抵抗運動：全可動域での運動を行わせるが，関節角度に応じて抵抗量を増減する．精神老年運動器疾病論筋力増強訓練等尺性筋力増強訓練 isometric muscle training 等張性筋力増強訓練 isotonic muscle training 等運動性筋力増強訓練 isokinetic muscle training 精神老年運動器疾病論等尺性筋力増強訓練 isometric muscle training 関節の運動を伴わない訓練で，筋の全長が変化しない．筋力増強効果が大．筋力増大効果は2/3以上の筋収縮が必要．筋力維持には25%の筋収縮で可能．訓練が行われた関節角度，筋長に依存した効果．収縮期血圧が上昇．精神老年運動器疾病論等張性筋力増強訓練 isotonic muscle training 関節を一定の負荷に抗して動かす訓練．臨床で最も多く用いられる．種々の関節角度における筋力増強効果．関節角度によっては十分な負荷とならない．精神老年運動器疾病論等運動性筋力増強訓練 isokinetic muscle training 一定の角速度で関節運動を行う．等速性運動機器 isokinetic dynamometer（CYBEXなど）を用いて行う．設定速度を超えた運動を行おうとすると等速性運動機器がブレーキをかけるため，設定速度を超えようとして発揮された筋力が反力となり，そのまま運動負荷として筋にかかる．運動時の関節可動域全般について行えるため，適切な負荷を全可動域を通じてかけることができる．精神老年運動器疾病論リハビリテーションも予防医学元来，一次予防：疾病発症の予防．疾病の発症を未然に防ぐ行為．健康教室．予防接種など．二次予防：疾病重症化の予防．重症化すると治療が困難または大きなコストがかかる疾患を早期に診断・治療．健康診断，人間ドックなど．三次予防：障害重症化の予防．リハビリテーションなど．精神老年運動器疾病論リハビリテーションも三次予防から二次・一次予防へ介護予防事業対象：一般高齢者，特定高齢者，要支援者（健康づくり高齢者，元気向上高齢者，・・・）内容：①運動器の機能向上，②栄養改善，③口腔機能の向上， ④転倒予防，⑤閉じこもり予防，⑥認知症予防，⑦うつ予防．精神老年運動器疾病論運動器症候群ロコモティブシンドローム Locomotive syndrome 運動器の障害によって，介護・介助が必要な状態になっていたり，そうなるリスクが高くなっていたりする状態をいう．運動器の機能低下が原因で，日常生活を営むのに困難をきたすような歩行機能の低下，あるいはその危険があることを指す．精神老年運動器疾病論ロコモティブシンドロームが提唱された背景ロコモティブシンドローム ①超高齢社会の到来日本人の平均寿命（２０１２年）男性７９.９歳女性８６.４歳 ②要介護者の増加４８４.６万人（２００９年度） ← ２８７.７万人（２００１年度）脳卒中２４.１％，認知症１３.１％，高齢による衰弱１３.１％骨折・転倒９.３％，関節疾患７.４％（要支援者では，関節疾患１９.４％，高齢による衰弱１３.７％，脳卒中１５.１％，骨折・転倒１２.７％） ③整形外科入院，手術例の年齢構成と疾患整形外科に入院，手術を受ける人は５０歳代から急増．原因疾患としては，骨脆弱性骨折，脊椎疾患，膝・股関節疾患が多い． → 歩行障害精神老年運動器疾病論ロコモティブシンドロームが提唱された背景ロコモティブシンドローム ④運動器障害のある人数の推定一般住民のうち，i. X線画像上で変形性膝関節症の所見がある，ii. 変形性腰椎症の所見がある，iii. 骨量測定検査で骨粗鬆症と判定される，の三つの所見のうち少なくとも一つ以上の変化がある人は，４０歳以上で４,７００万人．また，一人でこれらの所見が複数あることが多い． ⑤運動器とメカニカルストレスメカニカルストレス（力学的負荷）は不足も過剰も問題．運動器は適度に使用され，適正なメカニカルストレスが加わることにより，その構造と機能が維持されている．運動器としてのメカニカルストレスの大きさは解剖学的部位によって一様ではない． ⑥運動器についての知識運動器の機能低下が要介護の原因になっているが，脳卒中や認知症ほどに一般には深刻に受け止められていない．関節軟骨，椎間板，筋肉などの機能低下が歩行障害やQOLの低下に直結していることも一般にはあまり知られていない．精神老年運動器疾病論筋量↓ サルコペニア（転倒）関節軟骨↓ 椎間板↓ 骨量↓ 変形性関節症変形性脊椎症歩行障害骨粗鬆症要支援・要介護者脳卒中認知症関節疾患転倒・骨折立てない，歩けない（要支援，要介護）約450万人 23.3% 14.0% 12.2% 9.3% 精神老年運動器疾病論サルコペニア Sarcopenia（加齢性筋肉減少症）加齢に伴う筋肉量の減少と筋力の低下サルコ（sarx）：「肉」ペニア（penia）：「喪失」筋力：若年成人に対し７０～８０歳で２０～４０％低下．大腿四頭筋の筋断面積：約２４歳でピーク．８０歳で２０歳時と比べ４０％減少．萎縮度：Type II > Type I. 下肢＞上肢＊筋肉の作用：関節を動かす作用＋拮抗筋との同時収縮 → 関節の安定性運動の減速衝撃吸収作用「身体的な障害や生活の質の低下，および死などの有害な転帰のリスクを伴なう進行性および全身性の骨格筋量および骨格筋力の低下を特徴とする症候群」（The Europian Working Group on Sarcopenia in Older People（EWGSOP））精神老年運動器疾病論サルコペニアの発症要因ロコモティブシンドローム低栄養加齢による食事摂取量の減少，筋蛋白合成基質の減少筋蛋白合成能の低下末梢神経支配の減衰活動性の低下生体内ホルモンバランスの変化テストステロン↓，デヒドロエピアンドステロン（DHEA）↓，成長ホルモン（GH）↓，インスリン様成長因子（IGF-１）↓ 炎症性サイトカインの上昇 IL-１↑，IL-６↑，TNF-α↑ 酸化ストレス精神老年運動器疾病論サルコペニアの診断基準 The Asian Working Group for Sarcopenia（AWGS），２０１４ “筋肉量の低下と筋肉機能（筋力または身体能力）の低下の両方の存在” 握力低下または歩行速度低下 No 握力：男性２６kg未満女性１８kg未満歩行速度：０.８m/秒以下 Yes サルコペニアなし筋肉量低下 No サルコペニア以外の疾患＊ Yes サルコペニア＊ DXA: 男性７.０kg/m２未満，女性５.４kg/m２未満 BIA: 男性７.０kg/m２未満，女性５.７kg/m２未満精神老年運動器疾病論変形性関節症・変形性脊椎症ロコモティブシンドローム関節軟骨の変性 → 変形性関節症椎間板の変性 → 変形性脊椎症軟骨・椎間板髄核の特徴骨格中の可動性部分の構成要素 II型コラーゲン，プロテオグリカンが豊富衝撃吸収水分を多量に含有血管・神経の欠如 → 修復能力に乏しい精神老年運動器疾病論変形性膝関節症ロコモティブシンドローム膝関節軟骨の摩耗・菲薄化 → 関節破壊 → 関節辺縁部に骨棘本邦での有痛患者は８２０万人， X線学的所見のある人は２,４００万人．一次性：老化現象に機械的な要素が加わって発症．二次性：骨折，感染，痛風などに続発一次性関節症が９割．精神老年運動器疾病論 Kellgren & LawrenceによるＸ線学的重症度分類 Grade 0：正常． Grade I：関節裂隙の狭小化と骨棘形成が疑われるもの． Grade II：明らかな骨棘形成があり，関節裂隙の狭小化の可能性があるもの． Grade III：中等度の骨棘形成が多数あり，明らかな関節裂隙の狭小化があり，骨硬化や骨変性の可能性があるもの． Grade IV：大きい骨棘があり，関節裂隙の狭小化が顕著，骨硬化が重度で，骨変形が明らかであるもの．精神老年運動器疾病論変形性股関節症ロコモティブシンドローム関節軟骨の変性・摩耗 → 骨の変形・破壊・滑膜の炎症 → 疼痛，機能障害，ADL低下一次性股関節症：１０％以下二次性股関節症：先天性股関節脱臼，亜脱臼，臼蓋形成不全によるいわゆる亜脱臼股関節症が全股関節症の約８０％を占める．一次性股関節症関節形態（Ｘ線所見）が正常であるのに関節症が発症するには，年齢に比し早期に進行する関節軟骨の質的変化あるいは加齢による老化，その他遺伝的要素やホルモンの影響が想定されているが，未だ明らかでない．本邦でも高齢者が増え，疾病像が欧米に近くなっているため今後一次性股関節症が増加する可能性がある．精神老年運動器疾病論ロコモティブシンドローム二次性股関節症の原因疾患 ①先天性（発育性）疾患：先天性股関節脱臼，亜脱臼，臼蓋形成不全 ②炎症性疾患：化膿性股関節炎，股関節結核 ③外傷：大腿骨頸部骨折，股関節脱臼骨折，骨盤骨折 ④Perthes病 ⑤大腿骨頭すべり症 ⑥神経病性関節症（Charcot関節） ⑦内分泌疾患：先端巨大症，副甲状腺機能亢進症 ⑧代謝性疾患：痛風，偽痛風，ヘモクロマトーシス，オクロノーシス（組織黒変症） ⑨骨系統疾患：多発性骨端異形成症，脊椎骨端異形成症精神老年運動器疾病論ロコモティブシンドローム変形性股関節症Ｘ線像評価（日本整形外科学会）精神老年運動器疾病論ロコモティブシンドローム変形性脊椎症椎間板の構造椎間板運動クッション加齢，負荷 “変性” 線維輪髄核椎間板の栄養経路線維輪深層と髄核には血管がなく，栄養および排出の経路は隣接する椎体終板の小孔であり，椎体内の骨髄血行に依存する．精神老年運動器疾病論ロコモティブシンドローム＜画像上の変化に対する診断名＞（症状があっても痛みなどの局所症状）＜神経組織の圧迫障害あり＞頸椎症性脊髄症頸椎症性神経根症腰部脊柱管狭窄症変形性頸椎症変形性腰椎症椎間板ヘルニア骨棘形成椎間関節の変形肥大すべり症脊柱管狭窄症精神老年運動器疾病論骨粗鬆症 osteoporosis ロコモティブシンドローム骨強度の低下を特徴とし，骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患（骨粗鬆症が骨折を発生する以前に診断されるべきであるという考えに基づく）骨粗鬆症の原因 ①原発性骨粗鬆症２０歳代までに獲得する最大骨量が少ない． ← 遺伝的要因，成長期の栄養・運動，内分泌ホルモン成人後の骨形成と骨吸収のインバランスによる骨量減少 ← 閉経，加齢，運動不足 ②続発性骨粗鬆症内分泌疾患，ステロイド服用，骨切除など精神老年運動器疾病論ロコモティブシンドローム骨粗鬆症は骨脆弱化をきたしているのみで，骨折を併発しなければ臨床症状を有しない．脆弱性骨折予防のための薬物治療開始基準精神老年運動器疾病論転倒 Fall 転倒：何らかの原因により姿勢制御は不能になった場合，すなわち身体の正常位置が企図に反して大きくずれた場合に，姿勢反射で対応しえない結果．転倒 → 約７割に外傷，１～２割に骨折転倒予防対策：根気よく運動（特に下肢筋力・バランス能力・歩行能力の強化）精神老年運動器疾病論転倒の危険因子３大リスク：１）股関節周囲筋の筋力低下２）バランス維持能低下３）４種類以上の内服薬服用 ●不可逆的要因年齢（65歳以上の在宅高齢者における転倒発生率 = 20%/年）転倒の既往（特に過去1年間での転倒経験はその後の転倒に対するきわめて強い予知因子）精神老年運動器疾病論転倒の危険因子 ●可逆的要因＜内的因子＞ a. 身体的疾患 i) 循環器系：不整脈，起立性低血圧，心不全，TIA，・・・ ii) 神経系：パーキンソニズム，末梢神経障害，・・・ iii) 筋骨格系：OA，RA，・・・ iv) 視覚系：白内障，緑内障，・・・ b. 薬物睡眠薬，精神安定剤，抗不安・抗うつ薬，降圧剤，・・・ c. 加齢に伴う運動機能低下最大筋力↓，筋持続力↓，運動速度↓，反応時間↑，・・・精神老年運動器疾病論転倒の危険因子 ●可逆的要因＜外的因子＞物的環境１～２cm程の室内段差（敷居）滑りやすい床履物つまづきやすい敷物電気器具のコード類照明不良戸口の踏み段・・・精神老年運動器疾病論転倒による骨折１．大腿骨頚部骨折 femoral neck fracture 高齢者が転倒して歩けない！＊関節内骨折のため，腫脹・皮下出血は少ない． 12万件/年男性：女性 = 1:4 患者数は80～84歳が最多 9割は転倒による．精神老年運動器疾病論 Garden分類骨接合術人工骨頭置換術精神老年運動器疾病論転倒による骨折２．橈骨遠位端骨折 fracture of the distal radius 高齢者が転倒して手をついたら，手首が腫れて痛がる！手関節拘縮３．上腕骨近位端骨折 fracture of the proximal humerus 高齢者が転倒して肩を打ち，腕が挙がらない！肩関節拘縮，特に外旋精神老年運動器疾病論転倒による骨折４．肋骨骨折 rib fracture 高齢者が転倒して胸を打ち痛い！気胸，血胸などの合併症にも注意！！５．脊椎圧迫骨折 spinal compression fracture 高齢者が尻もちをついて背中を痛がる！神経障害，膀胱直腸障害脊柱後彎変形 → 胃食道逆流姿勢・体型上の問題 → ひきこもり精神老年運動器疾病論機能予後・生命予後後彎変形患者と非後彎変形患者を対象に調査した結果では，「痛み」，「日常生活での家事」，「姿勢と体型への不満」，「転倒とそれに伴う心理的不安」の４つの項目で後彎変形患者の得点が有意に低かった．医療機関受診の脊椎椎体骨折患者は受傷１年後に１０％が死亡．大腿骨頸部骨折患者の生命予後と同等レベルに不良．脊柱後彎の程度が大きくなると、死亡リスクも増加．精神老年運動器疾病論骨折の連鎖精神老年運動器疾病論フレイル Frail, Frailty 「高齢期に様々な要因が関与して生じ，身体の多領域にわたる生理的予備力の低下によってストレスに対する脆弱性が増大し，重篤な健康問題（障害，施設入所，死亡など）を起こしやすい状態」フレイルを明確に定義する具体的な内容はいまだ統一されていない有病率，経過（改善，悪化）の予測，結果の比較など，異なる定義の間では不能 “定義は容易ではないが，認識することは容易である” （hard to definite but easy to recognize）精神老年運動器疾病論 A: 要介護疾病モデル障害を引き起こす疾病の蓄積により要介護状態に至る． B: フレイルティモデル障害につながる疾病に罹患しなくても徐々に身体的能力が低下し，ついには身体機能障害に至る．精神老年運動器疾病論今のところ大きく分けて２つの定義がある． ①身体機能の表現型 phenotype による定義 “phenotype モデル” ②身体機能低下数の合計 deficit accumulation model, Frailty Index による定義 “cumulative deficit モデル” 精神老年運動器疾病論 ①身体機能の表現型 phenotype による定義 Freid の定義１）体重減少 ← shrinking（体の縮み）２）主観的疲労感 ← exhaustion（疲れやすさ）３）日常生活活動量の減少 ← low activity（活動の少なさ）４）身体能力（歩行速度）の減弱 ← slowness（動作の緩慢さ）５）筋力（握力）の低下 ← weakness（弱々しさ）３項目以上該当 → フレイル１～２項目該当 → プレフレイル該当項目なし → ノンフレイル但し，これら５つの表現型の具体的な指標とその基準値が統一されていない精神老年運動器疾病論 ②身体機能低下数の合計 deficit accumulation model, Frailty Index による定義 Rockwoodら：フレイルは加齢に伴う様々な障害 deficits の集積であり，これが多い者ほど，よりフレイルであるとみなせる． → the Canadian Study of Health and Aging（CSHA）では，ADL，IADL，疾患，身体機能，認知機能，心理的要因，老年症候群など，７０項目からなる frailty indexによってフレイルを評価（近年では３６項目まで項目数を減らしても予測妥当性を損なわないことが示されている）．本邦では，「介護予防のための基本チェックリスト」がフレイル指標として使えそう．精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論装具 orthosis “四肢，体幹の機能障害の軽減を目的として使用する補助機器” ①変形の予防 ②変形の矯正 ③組織の保護 ④失われた機能の代償または補助下肢装具，靴型装具，上肢装具，体幹装具精神老年運動器疾病論医療用装具：疾患の治療に一時的に用いられる装具．治療用装具、練習用仮義足など医療保険により支給更生用装具：疾患の治療後も残存する障害に対して機能を補助するのに用いる装具．更生用装具、本義足など身体障害者福祉法や児童福祉法による給付制度精神老年運動器疾病論補装具福祉用具義肢，装具，座位保持装置，車椅子，電動車椅子，歩行器，歩行補助杖，・・・日常生活用具精神老年運動器疾病論下肢装具の名称と構成精神老年運動器疾病論 Knee ankle foot orthosis （KAFO）（long leg brace （LLB）） Ankle foot orthosis （AFO）（short leg brace （SLB））下肢装具長下肢装具シューホンブレース PTB免荷装具精神老年運動器疾病論下肢装具ゲートソリューション精神老年運動器疾病論靴型装具股装具足底板（インソール）精神老年運動器疾病論体幹装具ダーメンコルセット精神老年運動器疾病論体幹装具ミルウォーキーブレースアンダーアーム型精神老年運動器疾病論上肢装具長対立装具短対立装具指装具手背屈装具 PSB （Portable spring balancer）精神老年運動器疾病論四肢切断 amputation （離断 disarticulation：切断のうち関節の部分で切離されたもの） 6.2人/10万人一肢切断 94% 一側上肢 72%, 一側下肢 28% 上肢切断：労働災害事故．手指の切断が75%．下肢切断：閉塞性動脈硬化症，糖尿病．精神老年運動器疾病論義肢 artificial limb “四肢の欠損部分（切断または先天性欠損）を補うために使用される補装具下肢 → 義足上肢 → 義手補装具：装具，義肢，車椅子など，身体に障害を生じた人に対して用いられる生活用の道具．精神老年運動器疾病論義足の構造（継手）精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論義足を履く前に（から）拘縮予防筋力強化（切断肢，体幹，健側）バランス能強化運動耐容能強化断端形成（成熟）ソフトドレッシング精神老年運動器疾病論インテリジェント義肢精神老年運動器疾病論義手装飾義手能動義手筋電義手精神老年運動器疾病論脳血管疾患等リハビリテーション精神老年運動器疾病論脳血管障害 cerebrovascular disease “脳卒中” “中風” “中気” Stroke 患者数約300万人死亡原因の第4位寝たきり患者数の第１位医療費の約10％要介護者の約20％訪問看護利用者の約40％精神老年運動器疾病論脳の特徴機能局在再生能力に乏しい大きなエネルギー消費虚血に弱い閉鎖腔脳脊髄液精神老年運動器疾病論機能局在前頭葉運動機能眼球の随意的共同運動言語中枢精神活動知覚・思考の認識や統合計算空間認識頭頂葉側頭葉聴覚認識言語中枢記憶後頭葉優位半球劣位半球視覚精神老年運動器疾病論脳梗塞７８％脳出血１５．５％クモ膜下出血６．５％発症１週間以内入院の１５，６０４名脳卒中急性期データベース構築研究 (Japan Standard Stroke Registry Study, JSSRS) 精神老年運動器疾病論脳卒中運動麻痺残存 60％歩行可能 60-70% 実用手 15% 精神老年運動器疾病論中枢性運動麻痺の回復パターン中枢性麻痺（質的変化）連合運動神経筋再教育訓練, 促通（facilitation）痙性共同運動分離運動精神老年運動器疾病論中枢性麻痺の評価 Brunstrom recovery stage （BRS）精神老年運動器疾病論可動式免荷訓練（アンウェイシステム）精神老年運動器疾病論 CI療法（Constraint-induced therapy）非麻痺側上肢を拘束し，麻痺側上肢を集中的，積極的に使用させる． Learned non use からの脱却精神老年運動器疾病論機能的電気刺激 FES（functional electrical stimulation） HANDS療法（Hybrid assitive neuromuscular dynamic stimulation）精神老年運動器疾病論機能的電気刺激 FES（functional electrical stimulation） WalkAide 精神老年運動器疾病論経頭蓋磁気刺激（rTMS, repetitive transcranial magnetic stimulation）精神老年運動器疾病論 HAL® （Hybrid Assistive Limb®）精神老年運動器疾病論 Brain Machine Interface （BMI）精神老年運動器疾病論失語・高次脳機能障害脳卒中では，運動麻痺だけではなく、失語や高次脳機能障害を伴うことも多い．言語障害構語障害（構音障害） dysarthria 発語に関する筋やその支配神経の障害失語 aphasia 発語に関する筋や末梢神経には異常がなく，知能や意識の低下もなく，聴力の障害もないが，言語による表現や文字の理解ができない．精神老年運動器疾病論失行失認注意障害遂行障害これらの機能障害自体がリハの対象となると同時に，その存在下で他の障害に対するリハを行わなければならない．記銘力障害・・・精神老年運動器疾病論脳梗塞急性期におけるtPA（組織プラスミノーゲンアクチベーター）静注療法合併症：出血性梗塞 hemorrhagic infarction！ ●投与は、発症3～4.5時間以内が原則！ ●tPAの投与例は、急性期脳梗塞全体のわずか1.8% （脳卒中データバンク2009）精神老年運動器疾病論病院前診断 PSLS (prehospital stroke life support) CPSS (Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale) １．顔のゆがみ Facial drop “イー”の口をするよう指示２．上肢の挙上 Arm drift 閉眼させ，10秒間上肢をまっすぐ伸ばすよう指示３．構音障害 Abnormal speech “るりもはりも照らせば光る”を言うよう指示一つでも異常があれば，脳卒中の可能性は72% 精神老年運動器疾病論脊髄損傷 Spinal cord injury 人口100万人に対し年間約40人が受傷．男性は女性の4.3倍．受傷時年齢は2相性:50代に大きなピークと20代に小さなピーク．労働年齢者に頻度が高く，社会的・経済的コストも問題．交通事故44.6％，転落29.2％，スポーツ5.3％，自殺1.7％．頚髄損傷74.3％，胸腰髄損傷25.5％．精神老年運動器疾病論高位診断：損傷髄節レベルの診断，MMTで3以上の運動機能または知覚が残存する最下端の髄節をもって表示する．精神老年運動器疾病論 ASIA impairment scale （Frankel分類の改変）（米国脊髄損傷協会 American Spinal Injury Association: ASIA） A (complete) B (incomplete) C (incomplete) D (incomplete) E (normal) S4-S5領域の運動・感覚機能の完全喪失．神経学的レベルより下位の運動は完全麻痺，感覚はS4-S5領域を含み残存．神経学的レベルより下位に神経機能が残存し，麻痺域のkey muscle の過半数が筋力3/5未満．神経学的レベルより下位に運動機能が残存し，麻痺域のkey muscleの過半数が筋力3/5以上．運動・感覚機能ともに正常．精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論 54歳男性 CPA C4 level 完全損傷精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論 74歳女性 C7 level 完全損傷精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論がんのリハビリテーション Cancer rehabilitation 1981年以来，悪性新生物（悪性腫瘍，がん）が日本人の死亡原因の第1位．精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論 “不治の病” → “慢性疾患” がん患者に対し，障害の軽減，生活能力の改善を目的として治療的介入を行う機会は多くなってきており，がんに伴う身体障害はリハビリ科の主要な治療対象の一つになりつつある．精神老年運動器疾病論がんによる障害１．がんそのものによる障害 ①がんの種類によらない一般的な問題：疼痛，移動・セルフケア，疲労，筋力低下など． ②がんの種類による特別な問題：嚥下障害，認知障害，リンパ浮腫，骨切除後など．２．治療の過程においてもたらされる障害これらの問題に対して，二次的障害を予防し，機能や生活能力の維持・改善を目的としてリハビリ治療を行う．精神老年運動器疾病論がん患者のADL評価 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) performance status (PS) 精神老年運動器疾病論がん患者に対するリハビリテーションの注意点 ●原疾患の進行に伴う機能障害の憎悪，二次的障害，生命予後. ●転移巣． ●手術，化学療法，放射線療法などの治療の副作用． ●疼痛管理 ●精神心理的問題． ●告知 ●終末期では，患者のニーズに合わせた対応． ●ウイルス性腫瘍：患者の人権を尊重するとともに，感染対策．精神老年運動器疾病論がんリハの分類（Dietzの分類）予防的 preventive 回復的 restorative 維持的 supportive（支持的）緩和的 palliative 精神老年運動器疾病論予防的がんリハがんと診断された後，早期に開始．手術，放射線・化学療法の前もしくは後．機能障害はまだないが，その予防を目的とする．精神老年運動器疾病論回復的がんリハ機能障害や能力低下をもった患者に対して，最大限の機能・能力回復を目指す．精神老年運動器疾病論維持的がんリハ機能障害，能力低下が進行している患者に対して，効果的な手段によりADLを改善させる．精神老年運動器疾病論緩和的がんリハ終末期のがん患者に対して，そのニーズを尊重しながら，身体的，精神的，社会的にもできるだけ高い QOLが維持できるように，疼痛，呼吸困難，浮腫などの症状緩和や拘縮，褥瘡などの予防を図る．精神老年運動器疾病論予防的回復的維持的緩和的機能 ADL QOL 精神老年運動器疾病論心臓リハビリテーション心筋梗塞心不全大動脈解離末梢動脈疾患精神老年運動器疾病論虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）冠血流の減少心不全全身へ供給される血液量と末梢の血液需要とのアンバランス精神老年運動器疾病論急性期廃用予防合併症予防心機能回復に伴う段階的な運動負荷による身体機能の改善精神老年運動器疾病論回復期・維持期運動耐容能のさらなる改善社会復帰再発危険因子の是正生命予後の改善 QOLの改善精神老年運動器疾病論心筋梗塞患者のリハビリプログラム（一例）精神老年運動器疾病論運動負荷強度の指標自覚症状 Borg指数心拍数 MET AT 心電図変化など精神老年運動器疾病論 NYHA （New York Heart Association)）分類 Class I 心疾患があるが，身体活動には特に制約がない． Class II 軽度の運動制限のある心疾患患者．安静時には無症状．日常的な身体活動で，疲労，動悸，呼吸困難，狭心痛を生じる． Class III 高度な運動制限のある心疾患患者．安静時には無症状．日常的な身体活動以下の労作で，上記症状を呈する． Class IV いかなる運動も制限される心疾患患者．安静時にも上記症状を呈し，わずかな労作で憎悪する．精神老年運動器疾病論心臓 heart １回心拍出量＝70～90 ml. 拡張末期心室血液量＝約130 ml 駆出率 EF＝約65％安静時心拍数＝60～100/分安静時 5～6 L/分，運動時 25 L/分の血液を全身に送り出す．精神老年運動器疾病論心臓のポンプとしての仕事量は，心拍出量で表わされるが，運動時の心拍出量の測定は困難．心拍出量と酸素消費量（酸素摂取量）はよく相関するので，運動時の酸素消費量を測定することにより，運動の強度とすることが一般的．また運動負荷時の酸素消費量は，心拍数とも相関するため，さらに簡便には，脈拍数で運動の強度を代用して用いられることも多い．精神老年運動器疾病論無酸素性閾値 anaerobic threshold （AT）呼気ガス分析を行うと分時換気量やCO2排出量が急激に上昇するが，酸素摂取量が増加しなくなる点．一般的に最大酸素摂取量の60%前後に相当．血中の乳酸濃度が増加を始める． 30分位続けても苦しくない程度の，また心疾患患者や高齢者でも行える運動強度であることが多い．精神老年運動器疾病論最大心拍数予測式（Blackburn）: 220 – 年齢例） 40歳，安静時心拍数 60/分，60％運動強度最大心拍数/分＝220 – 40＝180 180 – 60 = 120 120 x 0.6 = 72 72 + 60 = 132 精神老年運動器疾病論自覚的運動強度 rate of perceived exertion (RPE) Borg指数 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 もうだめ非常にきついかなりきついきつい修正Borg指数 10 9 8 7 6 5 ・ %VO2max 運動強度（%）非常にきつい 100 95 90 85 かなりきつい 80 70 きつい 70 ややきつい楽である 4 3 2 ややきつい楽ではない楽である 55 60 40 50 かなり楽である 1 20 かなり楽である 40 非常に楽である安静 0.5 0 非常に楽である安静 5 精神老年運動器疾病論代謝当量 metabolic equivalents （METs） 1MET ≒3.5 mlO2/kg/min = 1.0 kcal/kg/hr （安静座位の酸素消費量）精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論呼吸器リハビリテーション胸郭の柔軟性を保つことや，楽な呼吸方法を獲得すること，肺に蓄積した喀痰を排出することなどによって，より快適に生活しやすくすることに重点．（直接的に肺機能を改善することではない．）肺という臓器のリハビリというよりも，全身的に広く包括的に行われる手法．精神老年運動器疾病論１）リラクゼーション→不要な酸素消費量↓ ２）呼吸介助手技・胸郭伸張法３）腹式呼吸をはじめとする呼吸法の指導・訓練４）呼吸筋の筋力増強訓練５）体位排痰法，喀出訓練精神老年運動器疾病論６）全身の軽い持久力運動 → 廃用になっている筋肉の機能↑ → 無駄なエネルギー消費↓ → 同じ運動量でも楽な呼吸で遂行可能７）在宅酸素療法 Home oxygen therapy （HOT）８）日常生活動作を行う時の姿勢や動作の工夫 → 呼吸困難感↓ ９）精神機能の評価精神老年運動器疾病論呼吸機能評価呼吸困難感呼吸機能検査（スパイログラム）血液ガス分析 arterial blood gas analysis （ABG）経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2） Hugh-Jones分類 6分間歩行試験シャトル・ウォーキング試験精神老年運動器疾病論呼吸困難感とQOL 呼吸困難感は，呼吸器系の最も重要な症状の一つであるが，必ずしも肺機能とは相関しない．しかし，その程度は患者の活動性やQOLに直結するため，その評価は重要．慢性に経過する疾患の場合，その症状や呼吸状態に合わせて生活様式や症状の捉え方も変わっていく．精神老年運動器疾病論 Hugh-Jones分類精神老年運動器疾病論 6分間歩行試験 six-minute walk test （6MWT）途中休息してもよいが，もうこれ以上歩けないと感じるように可能な限り歩くという条件のもと，患者自身のペースで6分間歩き，その距離を測定する．シャトル・ウォーキング試験 shuttle walking test （SWT）長さ10mの平地で両端から0.5m手前に目印のコーンを置き，テープから流れる一定間隔の発信音に合わせて歩行し，1分ごとに速度を増加する．精神老年運動器疾病論生活習慣病に対するリハビリテーション精神老年運動器疾病論メタボリックシンドローム Metabolic syndrome 腹囲が男性85cm以上，女性90cm以上であり，かつ脂質代謝異常，血圧高値，空腹時高血糖の 3項目のうち2項目が該当するもの（日本内科学会など H17年）精神老年運動器疾病論運動の短期生理学的効果エネルギー供給源の経時変化運動開始5-10分：筋肉内のグリコーゲンの利用．続いて，血中のブドウ糖（← 肝臓）の利用．遊離脂肪酸（← 脂肪組織）の利用．脂肪がエネルギー源の50%以上となるのは，30～ 90分以上運動が続いた場合．自律神経の関与運動強度↑↑ → 交感神経系↑ → 肝糖産生↑ → 血糖↑ 精神老年運動器疾病論運動と脂肪組織運動強度が最大酸素摂取量の50%程度までの場合，糖質と脂質の使われ方はほぼ同程度であるが，さらに運動強度が増すと，脂質利用の割合が低下してくる．皮下脂肪：運動にあまり影響されない．内臓脂肪：運動により減少する．インスリン量と運動インスリン欠乏状態（血糖コントロール不良状態）での運動 → 肝糖産生↑ → 血糖↑ インスリン過剰状態での運動 → 肝糖産生↓，血中ブドウ糖の筋への取り込み↑ → 血糖↓ 精神老年運動器疾病論運動の長期生理学的効果インスリン感受性の改善運動効果の持続運動後の筋での糖取り込みの増大は，運動終了後半日余りも続く（キャリーオーバー効果）．脂質のエネルギー源としての比率の増加食事療法による筋量減少（筋肉の異化）の防止食事療法のみ → 除脂肪体重の減少精神老年運動器疾病論高血圧 hypertension 診察室における収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上．家庭血圧では，135/85 mmHg以上．日本では，3000万人以上．国民の収縮期血圧が2mmHg低下することにより脳卒中による死亡者は約１万人減少し，同時に日常生活動作（ADL）が新たに低下する人が3500 人減少する．「健康21」（厚労省保険医療局）高血圧症に対し、運動療法は有効．精神老年運動器疾病論高血圧に対する運動療法心血管合併症のない中等症以下の高血圧症例．動的な等張性運動（歩行，ランニング，水泳など）．拡張期血圧の低下の程度は，運動強度と関係しない．最大酸素摂取量の50%くらいの軽い運動．毎日30分くらい．運動療法の施行により，収縮期血圧で10～20 mmHg, 拡張期血圧で5～10 mmHg程度の降圧が得られる．精神老年運動器疾病論 BMI （body mass index） = 体重（kg）/（身長（m））2 肥満の診断 BMI ≧ 25 （日本肥満学会） BMI ≧ 30 （WHO, NIH）精神老年運動器疾病論精神老年運動器疾病論肥満・肥満症，高脂血症に対する運動療法遊離脂肪酸をエネルギー源とする運動歩行などの有酸素運動・ VO2max 50%以下の軽度の負荷目標：1日消費エネルギーの約10%前後または1日 300kcal 前後．散歩，ジョギング，ラジオ体操，自転車エルゴメーター，水泳などの全身の筋肉を用いる運動を1回10～30分間（可能であれば1時間程度），週3～5回以上．効果は運動強度にほとんど関係せず，総運動量が重要．運動療法前に，運動の安全性を確認．精神老年運動器疾病論糖尿病に対する運動療法カロリー消費の目的よりも，インスリン感受性の増加が主目的．重度な合併症がなく，著明な高血糖を認めない症例．・ VO2max 40～50%程度の負荷．１回30分程度，週3回以上．低血糖・高血糖対策．精神老年運動器疾病論