会 社 状 況 表 平成 年 月 日作成 連絡先(TELorMAIL） 【本票の記入要領】選択方式項目については、該当箇所の□にレ印でマークして下さい。 氏名 部署名 取引先コード 担当窓口 （Ｓ＊＊＊＊） フリガナ 会社名 代表者 氏名 社名 資本金 資本形態 百万円 個人 法人 株式 他（ ） ) 有限 取引使用印鑑 1 2 営業種目 3 4 〒 - 本社所在地 TEL - FAX - - - CODE 名称 住所 TEL CODE 名称 住所 営業種目 主要支店・ 営業所等 関連会社・ 系列会社 直 年度 近 売上高 年 営業利益 度 の 経常利益 決 算 当社との取引高 年 月度 年 月度 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 国土交通大臣 知 事 番 号( 許可・更新日 特定 一般 創業 設立 主要株主 登録・許可 - ） 年 種 類 建設業の許可 第 号 月 日 解体工事 土木一式工事 建築一式工事 大工工事 左官工事 とび・土工・ｺﾝｸﾘｰﾄ工事 石工事 屋根工事 電気工事 管工事 ﾀｲﾙ・れんが・ﾌﾞﾛｯｸ工事 鋼構造物工事 鉄筋工事 ほ装工事 しゅんせつ工事 板金工事 ガラス工事 塗装工事 防水工事 内装仕上工事 機械器具設置工事 熱絶縁工事 電気通信工事 造園工事 さく井工事 建具工事 水道施設工事 消防施設工事 清掃施設工事 主要取引先 及び 直近一年の取引高 顧客・得意先 (上位５社） 名称 仕入・外注先 （上位５社） 名称 金額 金額 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 日比谷ｱﾒﾆｽ H27.01 役職名 役員及び 従業員数 氏名 ① 役員 ⑥ 臨時雇用(<4ｹ月) ② 事務系社員 ⑦ 派遣社員 従 ③ 技術系社員 業 員 ④ 作業系社員 役 員 ⑧ 常庸作業員 ⑨ 他( ) ⑤ 他( ) 社員 計 雇用保険 （対象②-⑤） 健康保険 （対象②-⑤） 社 会 保 険 等 労働保険番号 未加入 加入手続 手続中 適用除外 理 ②-⑤が0名 由 労災保険 （対象①-⑧） 退職金制度 健康保険組合 ②-⑤が64歳以上 加入手続 手続中 適用除外 理 ②-⑤が5名以下 由 事業所番号 手続予定 未加入 加入手続 手続中 適用除外 理 ②-⑤が5名以下 継続事業 （②-⑥） 労働保険番号 事業所番号 手続予定 他（ ） ②-⑤が70歳以上 事業の種類 特別加入 (①事業主） 労働保険番号 加入組合 特別加入 (⑧一人親方) 労働保険番号 加入組合 自社制度 他（ ） ②-⑤が75歳以上 事業所整理記号 由 ） 他（ ） 保険組合名 未加入 あり 名 手続予定 事業所整理記号 協会けんぽ 加入 厚生年金 （対象②-⑤） 社員外 計 事業所番号 加入 加入 名 中退共 建退共 ） 共済番号等 他（ なし あり 保険名 なし 保険会社 あり 保険名 なし 保険会社 あり 保険名 なし 保険会社 あり 保険名 なし 保険会社 一人親方 なし あり 日雇雇用 なし あり 労災上乗保険 任 意 保 険 等 賠償責任保険 工事保険 保険 契約書 死亡時 健保証紙 万円 補償 内容 対人 万円 対物 万円 補償 内容 対人 万円 対物 万円 補償 内容 入院 万円 通院 万円 障害 なし 源泉の有無と種類 あり 社会保険 補償 内容 あり 級 ～ なし 外注 級 賃金 雇用証紙 ※社内使用欄 部署 主要取引 支払形態 徴収区分 上乗労災 みどり会 Ｒ 基本 契約 特記 決裁 承認 申請者 検印 入力 日比谷ｱﾒﾆｽ H27.01 会 社 状 況 表 平成26年12月31日作成 【本票の記入要領】選択方式項目については、該当箇所の□にレ印でマークして下さい。 氏名 部署名 取引先コード ＳＡ００５ 担当窓口 （Ｓ＊＊＊＊） 伊丹 憲二 営業×部 フリガナ 会社名 ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ﾏﾙﾏﾙｴﾝ 社名 代表者 氏名 株式会社 ◎◎園 資本金 50,000.00 個人 資本形態 百万円 連絡先(TELorMAIL） [email protected] ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｶｸﾀ ｺﾞﾛｳ 代表取締役 角田 ⑤郎 法人 株式 他（ ） ) 有限 1 造園施工 取引使用印鑑 2 土木施工 営業種目 ×× 社長之印 3 4 〒 110 - 9999 東京都千代田区霞が関2-1-1 本社所在地 TEL 03 - CODE 1111 - 2222 FAX 名称 SA005 主要支店・ 営業所等 999 - 8888 住所 TEL 大阪支店 大阪市東区西成1-5-10 06-2222-2222 名古屋営業所 名古屋市千種区中央*-*-* 052-333-3333 CODE 名称 SZ001 ××建設㈱ 関連会社・ 系列会社 045 - 住所 営業種目 中央区千代田1-1-1 総合建築 ★★商事㈱ 直 年度 近 売上高 年 営業利益 度 の 経常利益 決 算 当社との取引高 建築資材販売 平成26年09月度 平成25年09月度 25,000.00 千円 15,000.00 千円 5,000.00 千円 5,000.00 千円 2,500.00 千円 3,000.00 千円 1,000.00 千円 1,500.00 千円 国土交通大臣 知 事 創業 主要株主 明治40年 昭和35年10月 ××電気㈱、◎◎鉄道㈱ 測量業登録*****号、警備業許可 登録・許可 ISO9001Ｓ、14000S 廃棄物処分 -----号 番 号( 知・般 16 ） 第 3604号 許可・更新日 平成25 年 10 月 20 日 特定 一般 種 類 建設業の許可 設立 解体工事 土木一式工事 建築一式工事 大工工事 左官工事 とび・土工・ｺﾝｸﾘｰﾄ工事 石工事 屋根工事 電気工事 管工事 ﾀｲﾙ・れんが・ﾌﾞﾛｯｸ工事 鋼構造物工事 鉄筋工事 ほ装工事 しゅんせつ工事 板金工事 ガラス工事 塗装工事 防水工事 内装仕上工事 機械器具設置工事 熱絶縁工事 電気通信工事 造園工事 さく井工事 建具工事 水道施設工事 消防施設工事 清掃施設工事 主要取引先 及び 直近一年の取引高 顧客・得意先 (上位５社） 名称 国土交通省 ××地方整備局 仕入・外注先 （上位５社） 名称 金額 金額 50,000.0 千円 □□商事㈱ 22,000.0 千円 ××工務店㈱ 1,500.0 千円 ㈲▲▲組 12,000.0 千円 ◎◎不動産㈱ 2,000.0 千円 ○×▲道路㈱ 10,000.0 千円 ＊＊県○○事務所 2,500.0 千円 ㈱◆□商会 9,500.0 千円 ㈱＄＄＄建設 1,000.0 千円 ㈲◎◎興業 4,000.0 千円 日比谷ｱﾒﾆｽ H27.01 役職名 役員及び 従業員数 役 員 氏名 専務取締役 松下 左京 常務取締役 鶴山 薫 ① 役員 ② 事務系社員 取締役 甲斐 とおる 取締役 神戸 そん 従 ③ 技術系社員 業 員 ④ 作業系社員 健康保険 （対象②-⑤） 社 会 保 険 等 11-3-11-111111-000 加入手続 手続中 適用除外 理 ②-⑤が0名 厚生年金 （対象②-⑤） 労災保険 （対象①-⑧） 退職金制度 ②-⑤が64歳以上 加入手続 手続中 適用除外 理 ②-⑤が5名以下 港いろは 1101-111111-000 事業所番号 他（ ） ②-⑤が75歳以上 港いろは 事業所番号 加入手続 手続中 適用除外 理 ②-⑤が5名以下 継続事業 （②-⑥） 労働保険番号 13-1-11-999999-123 事業の種類 特別加入 (①事業主） 労働保険番号 12-1-11-999999-123 加入組合 埼玉土健保 特別加入 (⑧一人親方) 労働保険番号 12-1-11-999999-124 加入組合 同上 自社制度 中退共 建退共 12345 手続予定 未加入 あり ） 他（ ） 東京管健康保険組合 事業所整理記号 由 30名 手続予定 未加入 加入 社員外 計 事業所番号 保険組合名 健康保険組合 由 30名 ⑨ 他( ) 事業所整理記号 協会けんぽ 15名 70名 未加入 加入 20名 ⑧ 常庸作業員 社員 計 労働保険番号 由 10名 5名 加入 5名 10名 ⑦ 派遣社員 ⑤ 他( ) -番号は呼応してます 雇用保険 （対象②-⑤） 5名 ⑥ 臨時雇用(<4ｹ月) 12345 手続予定 他（ ） ②-⑤が70歳以上 その他の事業 ） 共済番号等 他（ 13-55555 なし 労災上乗保険 任 意 保 険 等 賠償責任保険 あり 保険名 なし 保険会社 あり 保険名 労働災害総合保険 東京◎上日動火災保険 ｼﾝｸﾞﾙｶﾞｰﾄﾞ 保険会社 あいおい損保 「あり」の場合、内容を記入して下さい なし あり 保険名 なし 保険会社 あり 保険名 傷害保険 なし 保険会社 ＡＩＵ保険 一人親方 なし あり 日雇雇用 なし あり 工事保険 保険 ▲□保険 三井住友海上 契約書 社会保険 死亡時 補償 内容 対人 20,000 万円 対物 15,000 万円 補償 内容 対人 50,000 万円 対物 100,000 万円 補償 内容 入院 10 万円 通院 1 万円 障害 なし 源泉の有無と種類 あり 健保証紙 1,000 万円 補償 内容 級 ～ あり なし 級 外注 賃金 雇用証紙 ※社内使用欄 部署 主要取引 支払形態 Ｂ 2111 2 徴収区分 上乗労災 みどり会 × ○ Ｒ 基本 契約 A 有 特記 決裁 承認 申請者 購 買 Ｇ Ｍ 担 当 検印 入力 業 務 日比谷ｱﾒﾆｽ H27.01
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