平成２７年度・２８年度平取町競争入札参加資格審査申請について平成２７・２８年度物品購入・物品の賃貸借・役務の提供・建設工事・設計等に係る競争参加資格の登録を受ける場合は、下記により手続きを行ってください。１．資格の種類ごとの要件資格審査の基準日（審査基準日）は、全て平成２７年１月１日です。２．競争入札参加資格審査の申請の時期及び方法（１）申請期間平成２７年２月２日（月）～平成２７年２月２０日（金）まで ※ただし、土・日曜日及び祝日を除きます。（２）受付場時所間：：平取町役場建設水道課２Ｆロビー特設９時００分～１６時３０分まで（１２時～１３時を除く）（３）資格の有効期間平成２７年４月１日平成２９年３月３１日までの２年間。（４）申請用紙及び申請方法 ① 物品の購入・物品の賃貸借ホームページ内の物品等入札参加申請書（平取町）を使用してください。記載方法は、『北海道出納局の競争入札参加資格申請の手引』を参照してください。 ② 役務の提供ホームページ内の役務等申請様式を使用してください。記載方法は、『北海道総務部の競争入札参加資格申請の手引』を参照してください。 ③ 建設工事・設計等 (社)北海道土木協会発行の市町村統一様式を使用してください。記載方法については、『申請の手引き』を参照してください。 ※ 郵送申請は認めていませんので、必ず書類持参の上申請してください。（５）様式以外の添付書類共通関係 ① 納税証明書（国税、道税及び市町村税）について（コピー可）国税：法人税、消費税及び地方消費税に未納がないことの証明書（個人用その３の２・法人用その３の３）税：道税に未納がないことの証明書道市町村税：町税に滞納がないことの証明書 ※ 町外及び道外の場合、本店所在地・委任しているのであれば、委任所在地の税に滞納がないことが確認できる証明書 ② 印鑑証明書（コピー可） ③ 決算書（財務諸表）直前２年分（法人のみ）（個人は売り上げの解る書類） ④ 誓約書 ⑤ 工事（事業）経歴書直前２年度決算分（様式不問）直前２年度決算分（様式不問） ⑥ 工事（事業）経歴書集計 ⑦ 委任状委任状登録期間内の委任状について、本店以外の支店又は営業所等で登録を希望される場合は、本店から支店又は営業所等への委任状が必要となります。（６）問い合わせ先建設水道課土木用地係（電話０１４５７－２－２２２６）物品等入札参加申請書平取町別記第１号様式その１ ※　名　簿　番　号地区登　録　番　号第１面 ※の欄は記入しないでください。物品の購入印刷物の製造印章の製造物品の賃貸借競争入札参加資格審査申請書平成 27 年 2 月日平取町長　様平成２７年度、２８年度において、平取町が発注する物品の購入契約、印刷物の製造の請負契約、印章の製造の請負契約及び物品の賃貸借契約（複写機、電子計算機又は自動車に限る。）、役務の提供に係る競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。申請人の所在地郵便番号－電話（）－実印－電話（）－印フリガナ商号又は名称フリガナ代　表　者（代理人による申請を行う場合）申請代理人郵便番号の所在地フリガナ申請代理人私は、競争入札参加資格審査申請に当たり、次に該当しない者であることを申し出ます。１地方自治法施行令第１６７条の４第１項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。）に規定する者２地方自治法施行令第１６７条の４第２項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。）の規定により競争入札への参加を排除されている者３次に掲げる税に滞納がある者 (1) 道税（個人の道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。） (2) 本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。） (3) 市区町村税 (4) 消費税及び地方消費税１　過去の競争入札参加資格の取得状況 ◎ 過去に平取町の競争入札参加資格を取得したことがある方は、「有」の欄に○を付してください。それ以外の方は「無」の欄に○を付してください。有 ※受付番号・無 ※確認者受付印第２面２　事業所の概要 (1)法人設立登記（個人の場合は開業）昭・平年月日 (4)道内支店等の名称 (2)資本金（個人の場合は不要）万円 (3)従業員数（代表者を含む。）人３　主たる事業該当する事業の１つに○を付してください。１卸売業　２小売業　３サービス業　４ソフトウェア業又は情報処理サービス業　５ゴム製品製造業６旅館業　７製造業その他（(1)物品の購入、印刷物の製造又は印章の製造と(2)物品の賃貸借に区分して記入してください。）４　希望する分類 ◎ 「希望する分類」は、別表１「業種別分類表」を参照の上、記載してください。 (1) 物品の購入、印刷物の製造又は印章の製造区分大分類中分類具　体　的　取　扱　品　目登記事項証明書の目的欄に記載されている事項の該当番号１２３４５６７８９１０ (2) 物品の賃貸借（複写機、電子計算機又は自動車に限る。）区分大分類１２０２２０３２０中分類具　体　的　取　扱　品　目登記事項証明書の目的欄に記載されている事項の該当番号５　営業に必要な許可等（別表２「営業許可等一覧」を参照し、該当するところに○を付してください。）物品の賃貸借物品の購入、印刷物の製造又は印章の製造ﾚﾝﾀｶｰ採　石砂　利火　薬肥　料農　薬液石ｶﾞｽ毒劇物測　量医　療医　薬麻　薬覚せい動物薬計　量家　畜指　定認　定認　証揮発油石　油食　品米　穀６　本申請に係る連絡先所　属氏　名電話番号 ※添付登記納税許可その他 ※の欄は記入しないでください。（） ※印刷工場・機械 ※印章機　械別記第５号様式その１従　業　員　名　簿所　在地商号又は名称代表者氏名実印次のとおり相違ありません。職　種代　表　者（店主）役　職　名（家族従業員）従　業　員氏　名住　所別記第１９号様式誓　約　書平　取　町　長　様私は、平取町が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下同じ。））又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存ありません。また、上記の誓約の内容を確認するため、平取町が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。平成年月日所在地〒商号又は名称代表者実印別記第５号様式その５法定保険加入状況一覧表法定保険の種類社会保険労働保険注１２３４加　入　状　況健　康保険加入　・　未加入厚生年金保険加入　・　未加入雇　用　保　険加入　・　未加入労働者災害保険加入　・　未加入事業所の登録番号等未　加　入　の　場　合　の　理　由「加入状況」欄は、加入又は未加入に○を付すこと。「事業所の登録番号等」欄には、当該法定保険に係る主務官庁等から付与された番号等を記載すること。「未加入の場合の理由」欄には、未加入の理由を具体的に記載すること。また、加入該当事業所ではない場合は、その旨を記載すること。「加入状況」欄中「加入」に○を付した保険について、それぞれ加入状況が確認できる書面（納付書・領収書、標準月額決定通知書、概算・確定保険料申告書、被保険者資格取得確認通知書など）を提示すること。別記第５号様式その２工　場　内　部　見　取　図会社名工場住所 TEL （） ※　書ききれない場合は、別紙に記入のうえ添付してください。見取図別記第５号様式その３機械器具設備状況一覧表（印刷物の製造）会社名 No 工場住所 No 機種名記載例組版装置関連 G4 ２ Windows ～３プリンター 103 電子製版機 CTP出力機４スキャナー色台区分２４Ａ３ 1/0 ２２５菊２ 2/2 ２フム印刷機裁　断　機丁　合　機２２７ｵﾌ輪機５・オフミ　シ　ン 102 ＋マーブル巻機 103 ナンバーリングｶｰﾎﾞﾝ１１シリンダ内訳ｵﾌ輪機 100 穴あけ機ｲﾝﾁ台凸輪機無線綴機～ｶｰﾎﾞﾝ区　分本数記載例２６凸輪機針金綴機 100 色記載例折　機製本 No ー平版印刷機色　校　機 100 判記載例焼　付　機１１ Macintosh No ー組版台台ォ１ Macintosh 名称　性能　ver 判区　分製版カメラ製版オ色凸色ｶｰﾎﾞﾝ 10 凸　輪１ 10 オフ輪１最小シリンダー内訳凸　輪オフ輪最大シリンダー内訳凸　輪オフ輪台凸輪機 101 追刷機 101 100 ～記載例 103 レイアウトソフト QuarkXPress ver4.05 ドローソフトペイントソフトレイアウトソフト面付ソフト DTPソフト関連 No 区分判色台（オフ輪機は以下に記入を）ＵＶ装置記載例その他印刷機 PDFソフトＡ４ 1/0 １２０凹　版Ａ３ 1/0 １凸　版凹　版ｽｸﾘｰﾝカード 103 コーナーカット１９凸　版ＯＣＲ・その他特殊設備名刺無版ファイルホールＪＰミシンコレーターバスターシートカット封筒コレーターナンバーリングｵﾝﾃﾞﾏﾝﾄﾞ 101 注１　No欄には保有のものを連番で記入し工場内部見取図に対応させてください（保有していないものは記入不要）。　２　印刷機の色は表／裏面色を記入してください（両面兼用機は「2/0兼用」と記入）。３　その他印刷機のうちオンデマンド印刷機については、A３判１分当たりの印刷枚数を余白に記入してください。別記第５号様式その４機械器具設備状況一覧表（印章の製造）会社名工場住所印面作成に必要な機器の名称機種（製造メーカー名・型番）数量（台）注　「印面作成に必要な機器の名称」欄には、彫刻機、加熱プレス機、各種製版機などの機器類を記載してください。委　任　状受任者住　所行政書士証票登録番号氏　名㊞私は上記の者を代理人と定め、平成　年度、　年度に平取町が発注する物品の購入契約、印刷物の製造の請負契約、印章の製造の請負契約及び物品の賃貸借契約（複写機、電子計算機又は自動車に限る。）に係る競争入札参加資格審査の申請について、次の権限を委任します。委任事項１．　申請書類の作成１．　申請代理１．　記載事項の訂正平成年月日委任者住　所商号又は名称代表者氏名実印協同組合等の概要所在地名　称代表者構成員の名称及び代表者名所　在　地電話番号主な業種開業年月日資本金従業員数許可等の名称(略称) 許可年月日許可番号実印備　考別記第１１号様式その１物品の購入印刷物の製造印章の製造競争入札参加資格変更審査申請書物品の賃貸借平成年月日平　取　町　長　様住所商号又は名称代表者氏名㊞名簿番号平成年月日付けをもって決定通知のあった平成年度、年度及び年度において道が行う一般競争入札及び指名競争入札への参加資格について、次のとおり変更があったので関係書類を添えて再審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。記１　変更のあった事項変更前変更後２　変更の理由注「変更のあった事項」欄には、変更前の事項及び変更後の事項を記載してください。別記第１１号様式その２物品の購入印刷物の製造印章の製造競争入札参加資格関係事項変更届物品の賃貸借平成年月日北海道出納局長　様住所商号又は名称代表者氏名名簿番号平成年月日付けをもって決定通知のあった平成年度、年度及び年度において道が行う一般競争入札及び指名競争入札への参加資格について、次のとおり変更があったので関係書類を添えて届けます。記１　変更のあった事項２　変　更　前３　変　更　後役務等申請様式平取町別記第１号様式その８競争入札参加資格審査申請書平成２７年平取町長２月日様庁舎等清掃庁舎等警備北海道が発注する ※1 に関する競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。庁舎等消防設備保守点検ボイラー等運転操作その他（）業務内容を記載してください。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 ※1 申請する業務のチェックボックスにレ点を付けてください。申在ふ者－郵便番号所請り地がな商号又は名称ふりがな印代表電話者番号担当者氏名－郵便番号申所在地請代理代理人名電話番号印人会項目本従業自員区年月日数人分直前決算時剰余（欠損）金処分金千円資準備金・積立金千円本繰越（欠損）金額計本状容千円資税要金己納概内設立年月日資社千円合道税納入額滞納の有無千円計千円千円千円千円千円千円況決算後増減額千円千円千円千円有・無申出事項私は、競争入札参加資格申請に当たり次に該当しない者であることを申し出ます。 (1) 地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項（地方自治法施行令第 167 条の 11 第 1 項において準用する場合を含む。）に規定する者 (2) 地方自治法施行令第 167 条の 4 第 2 項（地方自治法施行令第 167 条の 11 第 1 項において準用する場合を含む。）の規定により競争入札への参加を排除されている者 (3) 次に掲げる税を滞納している者でないことア道税(個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。) イ本店が所在する都府県の事業税(道税の納税義務がある場合を除く。) ウ消費税及び地方消費税（庁舎等清掃・庁舎等消防設備保守点検・ボイラー等運転操作共通様式）技営業所等住術名人簿名年許・資格称等齢経名計名所免氏者称取得年験年数技術者名簿施設警備にかかる警備員指導教育責任者資格者営氏計注１業所等名住所年齢名交付した公安委員会の名称称取得年経験年数備考人警備業法（昭和４７年法律第１１７号）第２条第１項第１号に規定する警備業務に係る警備員指導教育責任者資格者証の交付を受けている者について、記入してください。２警備業法第２２条第１項の規定により選任した警備員指導教育責任者については、備考欄に○印を記入してください。技術者名簿施設警備業務検定合格警備員営氏計業所等名人住所年齢名交付した公安委員会の名称称取得年経験年数備考技術者名簿防災センター要員講習修了者営氏計業所等名人住所年齢名受講年月日受講市町称村経験年数備考法法定保険の種類加入状況定保険加入状況事業所の登録番号等一覧表未加入の場合の理由社健康保険加入・未加入会保厚生年金保険加入・未加入険労雇用保険加入・未加入働保労働者災害保険加入・未加入険注１「加入状況」欄は、加入又は未加入に○を付すこと。２「事業所等の登録番号等」欄には、当該法定保険に係る主務官庁等から付与された番号等を記載すること。３「未加入の場合の理由」欄には、未加入の理由を具体的に記載すること。また、加入該当事業所ではない場合は、その旨を記載すること。４「加入状況」欄中「加入」に○を付した保険について、それぞれ加入状況が確認できる書面（標準月額決定通知書、概算・精算保険料申告書、被保険者資格取得確認通知書など）及び支払状況が確認できる書類（金融機関の領収印が押印されている領収証書、領収済通知書など）を添付すること。競争入札参加資格変更審査申請書年平取町長月日様資所在格名簿番号地商号又は名称代表者申請代理人所在地代理人名印印年月日付けで決定通知のあった年度、年度及び年度において北海道の行う一般競争入札及び指名競争入札への参加資格について、次のとおり変更があったので関係書類を添えて再審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。記変変更更前事変項更後変更理由競争入札参加資格関係事項変更届年平取町長月日様資所在格名簿番号地商号又は名称代表者申請代理人所在地代理人名印印年月日付けで決定通知のあった年度、年度及び年度において北海道の行う一般競争入札及び指名競争入札への参加資格について、次のとおり変更があったので関係書類を添えて届けます。なお、この変更届及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。記変変更更前事変更項後変更理由誓平取町長約書様私は、平取町が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴力団員(以下同じ。））又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存ありません。また、上記の誓約の内容を確認するため、平取町が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。平成年月日所在地〒商号又は名称代表者 ,