ILAC Registration Form 2014 Japanese

Registration Form
Student Information
Mr.
(男性)
Ms.
Nationality: _________________________________________ Mother Tongue: ___________________________________ Passport#: ________________________________________________
(母国語)
(パスポート番号)
(国籍)
(女性)
Last Name: ___________________________________________________ First Name: __________________________________________________________________
Date of Birth: ____________________________
YYYY / MM / DD
(名)
(生年月日)
(姓)
Home Address: ________________________________________________________________ City: _____________________________________ Province: : _______________________________________________________
(市)
(都道府県)
(住所)
Country: _________________________________________________ Email: __________________________________________________________ Telephone: ______________________________________________________
(メールアドレス)
(電話番号)
(国)
Agent Information
Agency: _________________________________________________ Contact Person: ______________________________________________________ Email: ____________________________________________________
(担当者名)
(メールアドレス)
(エージェント名)
Arrival Information
Arrival Date: _____________________________________________________________
(到着日)
Flight Information: ______________________________________________________
(フライト情報)
Accommodation
Homestay (HS)
Residence
No Accommodation
(レジデンス)
(手配不要)
(ホームステイ)
Length Weeks: ___________________________________________________________
(週数)
Type: Single HS
Twin HS
(ツインルーム・ホームステイ)
(シングルルーム・ホームステイ)
Specify Residence: _______________________________________________________
(希望レジデンス名)
Airport Pick-up
(空港出迎え)
Airport Drop-off
(空港見送り)
Yes
(要)
Yes
(要)
No
(不要)
No
(不要)
School Campus
Toronto
トロント校
Vancouver
バンクーバー校
Special Requests or Preferences (希望詳細記入欄):
ILAC will do our best to accommodate your requests, however, due to availability we cannot guarantee that your request will be granted.
ご希望に合った滞在先を手配できるよう尽力いたしますが、
リクエストにお応えできかねる場合もございますので予めご了承ください。
Medical Information Please note – it is mandatory for ILAC students to have Medical Insurance during their stay in Canada (注: ILACでの就学中は保険加入が必須です。)
Do you have Medical Insurance?
YES
NO
Policy No.: ___________________________________________________________________________________________________
(保険の有無)
(有)
(無)
(保険番号)
If NO, will you buy it from ILAC?
YES
NO
(要)
(不要)
(ILACでの保険手配)
List Allergies: _________________________________________________________________________________________________
Do you have any allergies?
YES
NO
(詳細)
(有)
(無)
(アレルギーの有無)
Do you have any medical problems?
YES
NO
List Medical Issues: __________________________________________________________________________________________
(有)
(無)
(疾患の有無)
(詳細)
Do you have any food restrictions?
YES
NO
List Food Restrictions: _______________________________________________________________________________________
(有)
(無)
(食事制限の有無)
(詳細)
Do you smoke?
YES
NO
(はい)
(いいえ)
(喫煙されますか？)
Canada is mostly a smoke-free environment but you are permitted to smoke outdoors in designated areas. (カナダでは禁煙環境が基本ですが、屋外の指定された場所での喫煙は認められています。)
Program Information
Power English
(パワーイングリッシュ)
Intensive English
(インテンシブイングリッシュ)
Plans to attend College/University in Canada
(カナダで大学/カレッジへ進学予定)
Are you interested in a Pathway Program?
YES
(大学/カレッジ進学準備プログラムに興味がありますか？) (はい)
NO
(いいえ)
Course Focus Choose as many courses below as you wish
General English
(一般英語)
Cambridge (FCE & CAE)
(ケンブリッジFCE&CAE対策)
TOEFL Preparation
(TOEFL対策)
IELTS Preparation
(IELTS対策)
Pathway II
(パスウェイⅡ)
Pathway III Certificate
(パスウェイⅢ)
Business English
(ビジネス英語)
Pathway I
(パスウェイⅠ)
Other Program (その他): _____________________________________________________________
Start Date (入校日): ________________________
YYYY /
High School
(ハイスクール)
GMAT
Preparation
(GMAT対策)
COOP/Internship
/Career Training
(COOP/インターンシップ)
Weeks of Study (週数): _____________________
MM / DD
I have read and agree to the Policies and Procedures as outlined on page 34, as well as in the Student Handbook, and understand my Student Rights and Responsibilities while attending at ILAC.
I hereby certify the above information is true and complete. I understand that any false or incomplete information submitted in support of my registration may invalidate my registration. If the applicant is
less than 18 years old, please have a parent co-sign below. To review the current student handbook visit www.ilac.com. I understand and agree the online test is the first assessment used to calculate the
number of weeks for my study plan but the placement test completed on my first day at ILAC will confirm my actual English level.
ILAC Student Handbookを読み規定を理解した上で、生徒としての権利と義務を守りクラスを受講します。また、プログラム申込書の記載内容が事実と相違ないことを認めます。記載内容が事実と相違することが判明した場合、除籍となる可能性があることを理解します。出願者
がオンタリオ州18歳未満、ブリティッシュコロンビア州19歳未満の場合、共同出願者として保護者の署名が必要です。最新のハンドブックはILACウェブサイトにてご確認ください。www.ilac.com また、オンラインテストを受験した場合、結果はあくまでも受講期間の計画を立て
ることを目的としたもので、実際のレベルは入校日のレベルチェックテスト結果にて判定されることを理解しています。
Applicant signature (出願者署名): _____________________________________________________
Co-applicant signature (共同出願者署名): ____________________________________________________
Date (日付): ______________________________
Date (日付): ______________________________
YYYY /
MM / DD
YYYY /
MM / DD

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