平成２７年度安全衛生管理活動実施計画書労働基準監督署長殿労働保険番号都道府県所掌管轄基幹番号枝番号被一括事業場番号記入担当者職氏名構内下請事業者数（概算）事業の種類男人社労働者数事業場の名称代表者職氏名印安全衛生管理体制派遣事業者数（概算）（事業場単位，女パート・アルバイト等を含む）人計人社人総括安全衛生管理者職氏名所在地（Tel 安１平成26年(度) 労働災害発生状況 − − 関全人休業災害（うち派遣人））係人不休災害（うち派遣人） (1) 問題点１平成 26 年 ( 度 ) 業務上疾病発生状況 (1) 問題点２昨年(度)において労働衛生活動を展開した上での問題点 (2) 評価点及び評価点、２昨年(度)において安全活動を展開した上での問題点 (2) 評価点及び評価点 ※ この安全衛生委員会（該当事項を○で囲む）用（安全）有・無年間開催数回紙衛生管理者職氏名に（労働者50人未満の場合は安全衛生推進者等）（衛生）有・無年間開催数回記安全衛生点検制度等の有無（該当事項を○で囲む）載産業医氏名点検制度有・無しきれチェックリスト有・無な労働衛生関係い病名（有機溶剤中毒，熱中症，腰痛など）事項がある場合は安全管理者職氏名人（労働者50人未満の場合は安全衛生推進者等）３平成27年(度) 労働衛生目標３平成27年(度) 災害減少目標（安全目標） (1) 安全衛生委員会等においてリスクアセスメント等に関して調査審議（議題に取り上げ）をしていますか。定期健診４平成 26 年 ( 度 ) 健康診断実施状況 (特定業務（）従事者) 調査審議している調査審議していない（６）上記（５）のリスクに関する情報の入手方法は何ですか。（複数回答可）職場の安全衛生パトロールヒヤリ・ハット体験の報告現場管理者等からの安全衛生委員会等に職場ミーティングでの意見・報告よる意見・報告意見・報告その他（７）リスクアセスメント実施（導入）後の評価についてどのように把握していますか。（複数回答可）月実施特殊健診月実施（）月実施（） (1) 有所見者についての医師等からの意見聴取。 (2) （（1）が「有」の場合）就業上の措置の実施。有（対象人数有（実施人数 (3) （（2）が「有」の場合）就業上の措置の具体的内容は何ですか。（複数回答可）ア就業場所の変更イ作業の転換ウ労働時間の短縮エ深夜業の回数の減少オその他（有 (4) 有所見者に対する医師等による保健指導の実施。 (5)（(4)が「有」の場合）指導等の内容は何ですか。 (1) 安全衛生委員会等において面接指導に関する調査審議をしていますか。無ウ健康教育・相談エその他（調査審議していない有無ア自己の労働時間を確認できる仕組みイ申出様式の作成ウ申出を行う窓口の設定エその他（有（対象人数 (5) （（4）が「有」の場合）面接指導の実施の有無。有（実施人数 (2)（(1)が「いる」の場合）措置の内容は何ですか。）調査審議している (4) 過去１年における面接指導の対象者(時間外労働月１００時間以上）はいますか。 (１)職場内の受動喫煙対策に取り組んでいますか。）ア食生活等の指導イ健康管理に関する情報提供 (2) 面接指導の実施体制は有りますか。 (3)（(2)が「有」の場合）実施体制の具体的内容は何ですか。無無人）人）人(概数可)）人）いる）無無いないア全面禁煙の実施イ空間分煙化（喫煙室の設置等）ウ室内換気の充実等エその他（）７職場における受動喫煙対策 ★受動喫煙防止対策の技術的支援等を下記のとおり行っております。（詳しくは山梨労働局健康安全課055-225-2855まで。）労働災害やヒヤ改善前後のリスクの従来対策にする日常的な安全衛生事業所内の評価委外部機関等の評価その他状況（該当事項リハットの件数比較費用対効果の状況活動の活性化員会等での評価：受動喫煙対策の専門家による相談・実地指導（無料）を○で囲む） ①受動喫煙防止対策に係る相談支援業務労働災害が減少した増加した変わらない：職場環境の実態把握を行うためのデジタル粉じん計、風速計の貸出（無料） ②職場内環境測定支援業務（測定機器貸出）（８）リスクアセスメント実施（導入）による効果はありましたか。 ★効果のあった事例を記入して下さい。（） ③受動喫煙防止対策助成金：一定の要件を満たす受動喫煙防止措置費用（山梨労働局長への事前申請要） ★★資料送付希望（○で囲んでください） ① 相談支援 ② 環境測定支援 ③ 受動喫煙防止対策助成金 ※ 本様式は，Excel及びPDF形式にて山梨労働局ホームページ（http://yamanashi-roudoukyoku.jsite.mhlw.go.jp/hourei_seido_tetsuzuki/hourei_youshikishu/youshikishu/5-5.html）に掲載してありますので,必要に応じダウンロードの上御活用下さい。（裏面に続く）。５平成26年(度) に実施した定期健康診断におけ (2) 実際にリスクアセスメントを実施（導入）しています実施中平成27年(度) 導入を導入予定る事後措置の（実施済）中に導入予定検討中なしか。（過去の実施も含む）実施状況（該当事項を平成27年 (3) 化学物質のリスクアセスメントを実施（導入）して化学物質 ○ で囲む） (度) 導入を導入予定実施中取扱いないますか。（全ての業種で対象となります）中に導入検討中なしし（全ての化学物質が対象です）予定６長時間労働者に対する４ (4) リスクアセスメントの実施結果に基づくリスク低減実施中平成27年(度) 導入を導入予定医師によるリスクアセスメント（実施済）中に導入予定検討中なし措置を実施していますか。（過去の実施も含む）面接指導等等（労働安全衛生（労働安全衛生法 66 条の 8 ）（５）リスクアセスメントを実施（導入）している場合、リスク情報の更新（見直し）はどのくらいの頻度ですか。法28条の2）の実施状況の実施の促進作業方法や設備１年に１年に２年以内に２年を超える期間（該当事項を（該当事項を○ の新設・変更の不定期その他２回以上１回１回毎に１回 ○ で囲む）で囲む）都度月実施任意の用紙に記載し添付して下さい月別安全衛生活動計画（※既に独自様式で作成している場合には，その様式の添付でも可）具体的実４月５月６月全国安全週間（７月１日∼７日）７月８月施内容教育訓練全国労働衛生週間（１０月１日∼７日）１１月最大積載量１ｔ以上の不整地運搬車の運転の業務人 ( 人) 人 ( 人) 26 作業床の高さ１０ｍ以上の高所作業車の運転の業務人 ( 人) 2 木材加工用機械作業主任者人 ( 人) 27 その他（）人 ( 人) ③ プレス機械作業主任者人 ( 人) （）人 ( 人) 追加取得予定数 ④ 地山の掘削及び土止め支保工作業主任者人 ( 人) 特別教育の修了・充足必要数の状況修了者数 5 はい作業主任者人 ( 人) 1 研削といしの取替え等業務人 ( 人) ⑥ 型枠支保工の組立て等作業主任者人 ( 人) ② 動力プレス金型等取扱業務人 ( 人) 7 足場の組立て等作業主任者人 ( 人) 3 アーク溶接等の業務人 ( 人) ⑧ 建築物等の鉄骨の組立て等作業主任者人 ( 人) 4 低圧電気取扱の業務人 ( 人) ⑨ 木造建築物の組立て等作業主任者人 ( 人) 5 人 ( 人) ⑩ コンクリート造の工作物の解体等作業主任者人 ( 人) 6 ローラーの運転の業務人 ( 人) ⑪ 第一種圧力容器取扱作業主任者人 ( 人) 7 作業床の高さ１０ｍ未満の高所作業車の運転の業務人 ( 人) 12 特定化学物質等及び四アルキル鉛作業主任者人 ( 人) 8 つり上げ過重５ｔ未満のクレーンの運転の業務人 ( 人) 13 鉛作業主任者人 ( 人) 9 酸素欠乏危険作業の業務人 ( 人) 14 酸素欠乏等危険作業主任者人 ( 人) 10 特定粉じん作業に係る業務人 ( 人) 15 有機溶剤作業主任者人 ( 人) ⑪ 産業用ロボットの教示等の業務人 ( 人) 16 ボイラー実技講習（受験資格取得のための講習）人 ( 人) 12 その他（）人 ( 人) 17 つり上げ荷重５ｔ以上のクレーンの運転の業務人 ( 人) （）人 ( 機体重量３ｔ未満の小型車両系建設機械の運転の業務人) 追加取得予定数人 ( 人) その他の教育修了者等の状況玉掛けの業務（つり上げ過重１ｔ以上のク 19 レーン等に係る玉掛け）人 ( 人) 1 労働安全衛生マネジメント研修人 ( 人) 20 ガス溶接等の業務人 ( 人) ② リスクアセスメント研修人 ( 人) 21 最大荷重1t以上のフォークリフトの運転業務人 ( 人) ③ メンタルヘルス実務研修人 ( 人) 人 ( 人) ④ 衛生管理者受験準備講習人 ( 人) 人 ( 人) 人 ( 人) つり上げ荷重1ｔ以上の移動式クレーンの運転の業務機体重量３ｔ以上の車両系建設機械の運転 22 の業務（整地等）機体重量３ｔ以上の車両系建設機械の運転 23 の業務（解体用）最大荷重１ｔ以上のショベルローダー・ 24 フォークローダーの運転の業務１０月 25 ① ボイラー取扱作業主任者・ボイラー取扱業務 18 ９月資格追加取得取得者数予定数資格取得等の状況 5 修了者数その他（）人 ( 人) （）人 ( 人) 上記資格等のうち，○数字の資格等については講習の開催頻度が少ないため，貴事業場の希望があれば，講習実施機関あて「事業場の名称」，「所在地」，「電話番号」及び「取得（受講）希望講習名」について情報を提供します。（それ以外の情報を提供することはありません。）おって，実施機関から貴事業場あて講習案内が発送される予定です。情報提供の諾否（諾・否）（いずれかを○で囲む) 年末年始無災害運動（１２月１日∼１月３１日）１２月 ★メンタルヘルス対策推進状況（該当事項を○で囲む）１過去１年間のメンタルヘルス上の理由による休業者の有無２メンタルヘルス対策の取組の実施平成28年１月実施している有（平成27年(度)中に実施予定人）実施を検討中無実施予定なし３（２で「実施している」場合）取組の内容（複数回答可） (1) 衛生委員会等における調査審議 (2) 心の健康づくり計画の作成 (3) メンタルヘルス推進担当者の選任 (4) 専門スタッフの配置 (5) 教育研修の実施 ( ア労働者全体イ管理監督者ウ産業保健スタッフ ) (6) 職場環境等の改善 (7) 相談窓口の設置 ( ア産業保健スタッフイ産業医ウ外部機関 ) (8) セルフチェック (9) 職場復帰支援プログラムの策定４メンタルヘルス対策に取り組む際の問題点等があれば記入して下さい。２月３月５山梨産業保健総合支援センターの利用について利用を（希望する・希望しない) 山梨産業保健総合支援センター（※）では，メンタルヘルス対策をどのように進めればいいかお困りの事業場に対し，メンタルヘルス対策促進員が事業場を訪問し，アドバイスをす「希望する」の場合は，後ほど同センターから事業場あて御連絡いたします。る等の支援事業(無料)を実施しています。（※）山梨産業保健総合支援センターは，厚生労働省の委託事業として各事業場におけるメンタルヘルス対策の実施を支援する機関です。 ※ 本様式は，Excel及びPDF形式にて山梨労働局ホームページ（http://yamanashi-roudoukyoku.jsite.mhlw.go.jp/hourei_seido_tetsuzuki/hourei_youshikishu/youshikishu/5-5.html）に掲載してありますので，必要に応じダウンロードの上御活用下さい。