第3回50mダッシュ王選手権in滋賀参加申込書

第３回５０ｍダッシュ王選手権ｉｎ滋賀　参加申込書
団体用・ファミリー用
団体名
参加責任者氏名（選手として参加される場合には、下の名簿にも記入のこと）
フリガナ
氏　名
〒
住　所
電　話
ＦＡＸ
参加費振り込み振込人氏名　※振込は必ず郵便振替でお願いします。
状況
（必ず記入）振込月日　月　日　金額　円
ナンバ―カード
氏　名
フリガナ
学年
年齢５/３
性別
1
歳男　女
2
歳男　女
3
歳男　女
4
歳男　女
5
歳男　女
6
歳男　女
7
歳男　女
8
歳男　女
①子ども　名×５００円　②一般　名×１５００円
合計金額　円
合　計
ファミリー
参加
ナンバーカード欄は本部で記載します。　児童及び生徒は学年を併記してください。
ファミリーの部で参加される人は、選手欄に○印を付けてください。
申込先　〒 528-0049　滋賀県甲賀市水口町貴生川６１０－１８　ＮＰＯ法人滋賀マスターズ陸連
ＦＡＸ０７４８－６３－３２２０

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