平成２７年　月　日
東京都教育委員会　殿
高等学校等就学支援金の不申請意向確認書
私は、高等学校等就学支援金を受給するための、手続を行いません。
【注意事項】
◆ この場合、授業料を負担していただくことになりますので、後日保護者等宛に送付する授業
料納入通知書により、授業料をお支払いください。
◆ 高等学校等就学支援金の受給するための手続を行う場合は、別途お渡しする「高等学校等就
学支援金受給資格認定申請書 兼 収入状況届出書」を記入・提出してください。
ふりがな
生徒の氏名
姓
名
姓
名
ふりがな
保護者の氏名
〒
－
保護者等の住所
都道
府県
市区
町村
保護者等の電話番号
生徒が在学する
学校の名称等
東京都立大島海洋国際高等学校
全日制・海洋国際科
（学校の課程・学科名）
平成２７年　４月　７日入学
※学校記入欄
学校受付日　平成２７年　月　日
学校番号（５桁）
４１１９１
授業料年度（２桁）
２
７
生徒マスター番号
課程コード（３桁）
０
１
０
０
０
０
２
７