2015 Gnoble 直前講習 受講申込書 【大学受験生 一般】 DL版 数 学 ・ 物 理 用 一般生申込用 申込締切日:1月9日(金) 但し、定員になり次第、締め切らせていただきます。 *お申し込みの方は、下記太枠内の項目についてご記入をお願いいたします。(生徒番号は記入不要です。) フリガナ 生徒番号 大学受験生 学校名 住所 電話番号 立 既卒生(20 〒 男 ・ 女 氏名 年卒) - TEL: ( ) ◆受講する講座【1回(1日単位)】の□にチェックをつけてください。 数学クラス 時間 教室 1日目 2日目 東大理系対策 10:30~15:30 新宿 1/19(月) 長澤 東大理実戦① 1/26(月) 長澤 東大理実戦② 2/2(月) 長澤 東大理実戦③ 2/9(月) 長澤 東大理実戦④ 東大文系対策 11:00~15:00 新宿 1/22(木) 長澤 東大文実戦① 1/29(木) 長澤 東大文実戦② 2/5(木) 長澤 東大文実戦③ 2/12(木) 長澤 東大文実戦④ 国公医・東工対策 11:30~15:00 新宿 国公立大文系対策 11:30~15:00 ⅠAⅡB 標準演習 Ⅲ演習 4日目 2/3(火) 手塚 2/10(火) 手塚 2/17(火) 手塚 国公医・東工実戦① 国公医・東工実戦② 国公医・東工実戦③ 国公医・東工実戦④ 新宿 2/5(木) 越川 国公立大文実戦① 2/12(木) 越川 国公立大文実戦② 12:30~15:00 新宿 1/22(木) 越川 ⅠAⅡB 演習① 12:00~15:00 新宿 時間 教室 物理直前演習:A 17:00~19:00 新宿 1/23(金) 直前演習①A 有川 2/6(金) 直前演習②A 有川 物理直前演習:B 11:00~13:00 新宿 1/31(土) 直前演習①B 岡﨑 2/14(土)直前演習②B 岡﨑 物理クラス 1/27(火) 手塚 3日目 1/29(木) 越川 ⅠAⅡB 演習② 1/30(金) 田部井 2/6(金) 田部井 Ⅲ演習① Ⅲ演習② 1日目 2日目 ◆受講する科目(講座)に☑を入れ、受講料の合計金額を記入してください。金額は全て税込表示です。 東大理系・文系対策 1 回 6,696 円 × 回 = 円 国公医・東工対策 1 回 5,292 円 × 回 = 円 国公立大文系対策 1 回 3,888 円 × 回 = 円 1 回 3,888 円 × 回 = 円 Ⅲ演習 1 回 3,888 円 × 回 = 円 物理直前演習 1 回 5,616 円 × 回 = 円 ⅠAⅡB 標準演習 *受講料合計金額【 数学・物理 請求金額 】: 円 〈Gnoble 処理欄〉 申込書受領印 受 付 (担 当) 備考 直・電・F・郵 ( ) 請求(担当) 【 / 】 ( 英 国 )
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