課題番号：24-5 研究課題名: パーキンソン病を中心とするレビー小体病の診断・治療法の開発に関する研究主任研究者：村田美穂（国立精神・神経医療研究センター病院）分担研究者：岩坪威（東京大学）永井義隆、北條浩彦（国立精神・神経医療研究センター神経研究所）若林孝一（弘前大学）井上雄一（東京医科大学）斉藤祐子、亀井雄一、塚本忠、野田隆政、山本敏之、小林庸子、古澤嘉彦（国立精神・神経医療研究センター病院）堀越勝（国立精神・神経医療研究センターCBT センター）１．研究目的 Lewy 小体の出現を特徴とするパーキンソン病(PD)、認知症(Dementia with Lewybody; DLB)は同一スペクトラムの上にある疾患として、レビー小体病(Lewy body disease;LBD) と総称されている。LBD は神経細胞変性の機序がいまだ不明であること、ドパミン補充療法の効果は高いが、ドパミン非反応性症状が治療上の大きな問題点となっている。本研究では１）基礎研究グループによる遺伝性パーキンソン病の原因遺伝子による細胞障害発現機序を明らかにし、病態機序に基づく新規治療法を開発する。２）病理及び臨床研究グループによるバイオマーカー（REM 睡眠行動異常症(RBD)、嗅覚検査、DAT scan 等）と皮膚等の生検を組み合わせた早期確定診断方法の確立、３）臨床研究グループによるドパミン非反応性症状を標的とした病態・リスク因子解明と、機能障害進行を抑制するための治療法を開発することを目的として研究を進めた。２．研究方法パーキンソン病(PD)等レビー小体病関連疾患(LBD)について１）生化学的、病理学的アプローチによる病態解明、治療法開発２）バイオマーカー探索による早期診断法確立、３）臨床的アプローチによる、治療法開発の３つのグループにより、研究を進めた。個々の方法は３．にて結果とともに述べる。研究の内容に応じ、各施設の倫理委員会の承認のもと、各研究倫理指針を遵守して研究を進めた。３．研究結果及び考察 ① 家族性 PD 原因遺伝子産物 LRRK2 活性制御機構に関する研究岩坪らは LRRK2 のリン酸化機序を明らかにしてきているが、今年度は Ser910, Ser935 の他己リン酸化は LRRK2 自身のキナーゼ活性の指標にはならないことをリン酸化特異抗体を用いて明らかにした。また、LRRK2 オルソログの LRK-1 欠損線虫の解析から LRRK2 は PD リスクに連鎖する PARK16 遺伝子座に存在する RAB7L1 と協調して神経突起長を制御することを明らかにした。 ② 家族性 PD 原因遺伝子産物 Vps35 による細胞障害の機序永井らはα-syn 発現 PD モデルショウジョウバエ（ α -syn Tg fly）に Vps35 RNAi KO を用いて、Vps35 サイレンシングによりマンノース 6 リン酸受容体のリソソームへの輸送障害、リソソーム酵素カテプシン D の成熟障害、 α-Syn の蓄積を確認し、Vps35／レトロマーの機能障害によるカテプシン D の成熟障害により、α-Syn の分解障害・蓄積が生じることを示した。 ③ オートファジー活性抑制による治療法開発若林らはこれまで LBD のα-syn 蓄積機序としオートファジー機能障害の存在を明らかにしてきた。今回は新規治療法開発を念頭にオートファジー活性化評価システムを構築し、スクリーニングで得られたトレハロースの効果を in vitro 及び in vivo で検討した。トレハロースの給水投与により封入体形成抑制と脳内オートファジーの活性化を確認した。今後投与期間・方法など効果向上の方法を検討する。 ④ siRNA による遺伝子発現調整による治療法開発北條らは siRNA による遺伝子発現調整による治療法開発を進めている。今回はα-syn の多重重複変異である PARK4 の治療法開発のために、α-syn 発現量をほぼ半量に抑制する siRNA を設計し、ショウジョウバエで遺伝子発現量の低下に伴い行動学的にも生化学的にも改善することを確認した。今後患者リンパ球で効果判定を進める。 ⑤ 皮膚生検による a-syn 陽性率の向上齊藤らは PD の病理学的確定診断を生前にする方法として皮膚生検の有用性を検討してきたが、今回は剖検組織との比較でより、皮膚生検の陽性率を向上する方法について検討した。その結果、脂肪組織の採取の有無が陽性率に関与しており、メスで 20X5mm、深 1 さ 10mm 程度での切除により１か所の生検で可能なことを明らかにした。 ⑥ RBD の一般住民でのスクリーニング方法の確立井上らはこれまで、 α-synucleiopathy のリスクとしての REM 睡眠行動障害(RBD)に注目し、その心理学的機能を含めた臨床的特徴、 LBD における有病率などを示し、RBD スクリーニング質問紙の日本語版(RBDSQ-J)の妥当性検討などを行ってきた。今回は一般住民での RBDSQ-J の使用可能性について検討し、スコア６点以上が probable RBD のカットオフ値であり、また、RBDSQ-J 全 10 項目のうち項目 1,4,6-1,7,8 が difficulty が高く、この５項目を確認することが軽症例を見逃さずにスクリーニングする上で重要な項目であることを明らかにした。今後、一般住民における synucleiopathy のスクリーニングに極めて有用な手段となると考えられた。 ⑦ PD 併発不眠症に対する CBT の効果亀井らは PD 患者の QOL の低下、日中の運動障害増悪にもつながる不眠症について、原発性不眠症での CBT を応用して、パーキンソン病患者での不眠に対する CBT の有効性を検討した。１回６０分２回のセッションで介入前と４週間後で ISI, PDSS 総点, 睡眠効率、入眠潜時、中途覚醒時間、及び SF-36 の精神的健康度が有意に改善した。２時間の比較的簡易な CBT であるが、４週間後も自覚的他覚的な睡眠指標のみならず QOL の有意な改善も認め、有用な治療法に発展する可能性が高い。今後症例数を増やして検討する必要がある。 ⑧ PD のうつ・不安に対する CBT の効果 NIRS による PD のうつ、認知機能の評価 PD ではうつ・不安の合併頻度は高く、これらにより、抗 PD 薬の効果発現が阻害されたり、適切な抗 PD 薬治療を導入できないことも少なくない、堀越らは、PD 患者のうつ・不安に対する CBT を新たに開発し、その効果を評価した。BDI-II で軽度以上のうつを呈する PD 患者とし、1 回 60 分週１回全６回の CBT を行い、前後及び３カ月後に BDI-II, HADS, STAI, SF-36, HAM-D、及び、有害事象、脱落率などを評価し、PDCBT の実施可能性と治療効果持続性を評価した。目標症例数は 20 症例で 2014 年１月現在、７症例の登録、３症例が終了した。終了者ではうつ、不安の改善が見られ、有害事象、脱落を発生していない。今後症例数をふやし、検討を進める。 ⑨ NIRS による PD のうつ・認知機能の評価野田らはこれまで PD におけるうつの評価を行ってきたが、今回は NIRS の結果を PD におけるうつ合併の有無、及び大うつ病と比較することで PD うつの特徴の抽出を試みた。その結果、PD 患者に合併した抑うつ症状はうつ病患者の抑うつ症状の特徴と異なることが示唆され、PD に伴う抑うつを NIRS により評価できる可能性が示された。また、PD 患者の遂行機能についても NIRS で評価できる可能性が示された。 ⑩ LBD における錯視の検討塚本はこれまで LBD の幻視について様々な検討を行ってきたが、今回は幻視発現には視覚統合の異常や意識野の狭小化がかかわる可能性を考慮し、LBD 患者における錯視図での反応を正常者と比較した。その結果、LBD 患者では健常者で錯視が出現する機序である同化・対比が出現しにくいこと、視野周辺への注意障害があることが示唆された。今後症例数を増やして LBD 患者での幻視出現メカニズムをあきらかにするとともに、幻視の出現し易さのスクリーニング検査としての有用性を明らかにする。 ⑪ LBD における誤嚥と咳嗽反射山本は LBD 患者の誤嚥についての検討を進めているが、今年度は LBD 患者の誤嚥性肺炎の病態を解明するために、嚥下造影検査による嚥下機能と咳テストによる咳嗽反射惹起の関係を検討した。DLB では PD より咳嗽反射の惹起がない患者が多く嚥下障害出現前から咳嗽反射の惹起が障害されることが示唆された。一方咳嗽反射惹起が保たれた PD 患者では嚥下機能も保たれていた(91.4%)。咳テストは簡便な検査であるが、PD 患者の嚥下機能の予後評価に有用と考えられた。 ⑫ PD における姿勢異常の治療法開発古澤らはこれまでにパーキンソン病の姿勢異常のうち上腹型腰曲がりの原因筋が外腹斜筋であることを示し、これに対するリドカイン連続５日間投与が３カ月以上効果を維持できることを示してきた。今回は生理食塩水との二重盲検にて１回投与での効果を示すべく臨床試験を行った。残念ながら１０名のクロスオーバー二重盲検試験では差は有意には達しなかった。しかし、連続して行った、５日間連続投与のオープン試験では有意な改善を認めしかも３カ月まで効果は維 2 持し、前回の結果を確認することができた ⑬ PD に対する運動療法の効果 PD では運動不足により運動障害が一層悪化することが知られている。適切な運動療法により薬物効果をより改善できることから、運動療法の方法と効果について検討した。 i)短期集中リハ(2 時間/日, 10 回, n=36) ii)LSVT-BIG(１時間/日, 16 回, n=31)いずれも有意な改善を認めた。通常の日常生活ができているレベルであっても短期の運動療法で有意な効果を上げることができることを明らかにした。さらに、LSVT-BIG ではプログラム終了６カ月後でも開始前よりも高い運動能力を維持できることを示し、運動療法の重要性を明らかにした。ず大多数を占める孤発性 PD の発症機序を明らかにする上で学術的価値が非常に高く、国際的にも高い評価を得た。LBD の不安に対する CBT の導入は国際的にも注目されており、臨床的社会的にも極めて重要である。姿勢異常に対する治療法開発や短期運動療法の効果確認は臨床的に極めて価値が高い。３）行政的意義について睡眠障害、不安、うつ、嚥下障害など LBD における L-dopa 不応の症状の病態を明らかにし、治療の糸口を示したことで、今後の LBD に対する社会医学的対応に貢献した。４．結論基礎研究グループは家族性 PD 原因遺伝子及び弧発性 PD 発症リスク遺伝子のＰＤ発症につながる細胞障害のメカニズムを明らかにしつつある。また、LRRK2 と RAB7L1 という二つの疾患感受性遺伝子が互いに協調して神経突起長の制御を行うことを新たに明らかにした。さらに、オートファジーや遺伝子発現調節を利用した新たな治療法開発を進めた。病理・臨床研究グループは生検の診断率向上方法の確立や一般人口における RBD スクリーニング方法の確立を進めた。さらに、臨床グループはうつ、不眠、姿勢障害、嚥下障害、廃用症候群といった薬物が効果を示しにくい症状に対して、認知行動療法、リドカイン療法、新たな理学療法プログラムなどを開発し、有用性を明らかにした。５．研究発表別紙６．知的所有権の出願・取得状況なし７．自己評価１）達成度 LBD の病態解明については、LRRK2、VPS35 による細胞障害の機序について新たな知見を得られた。オートファジー活性化、α-syn 発現調節のための siRNA 設計など新規治療法開発の基礎データを得ることができた。LBD の L-dopa 不応性の問題症状について病態を明らかにし、PD 患者に対する認知行動療法やリドカイン療法など新規治療法を開発し効果を確認することができたことから、臨床研究の目標はほぼ達成した。２）学術的、国際的、社会的意義について LRRK2 と RAB7L1 の機能関連は家族性のみなら 3