様式第２号（その１）（医療保険適用分）特定医療（指定難病）療養費証明書受受給者番号給氏生年月日明・大・昭・平年者保険の種類：医療機関分（明細）区分（入院医療費日外来医療費日薬区局分（明細）分年療日日から日まで分別男・女備考割月分）＊医療機関が記入公費対象点数患者負担額＊（）内は該当月の総＊高額療養費現物給付制度適用で限度点数を記載のこと額を超える場合は負担限度額を記載点円点) 高額現物給付制度適用（あり・なし）点欄円点) (基準額) ＊特定医療療養費（公費円円月負担）の対象外（経過措置の対象者を除く）日所在地名称代表者名（㊞年療月分）日から日まで日＊薬局が記入日公費対象点数患者負担額点備考欄円）に係る療養について、上記のとおり領収したことを月日所在地名称代表者名㊞訪問看護ステーション分（明細）（区日性）に係る療養について、上記のとおり領収したことを実調剤日数診院外処方による薬局分指定難病（病名：証明します。平成年薬局月日から日まで ( 日から日まで ( 日指定難病（病名：証明します。平成年医療機関名自己負担割合：診療実日数診食事療養費または生活療養費＊１か月ごとに作成してください。実訪問日数訪問日基年準月分）＊訪問看護ステーションが記入額患者負担額備考欄訪問看護日から日円円療養費日まで指定難病（病名：）に係る療養について、上記のとおり領収したことを証明します。平成年月日訪問看護ステーション所在地名称代表者名㊞記入見本様式第２号（その１）（医療保険適用分）特定医療（指定難病）療養費証明書受受給者番号２０給生年月日者０００明・大・昭・平０１氏名２６年６月２６日性別保険の種類：医療機関分（明細）＊１か月ごとに作成してください。国保（平成２７年滋１月分）分診療実日数診療日入院医療費２０日１日から２０日まで外来医療費３日２１日から３１日までび男自己負担割合：わ・女３割患者負担額＊（）内は該当月の総＊高額療養費現物給付制度適用で限度額を超え点数を記載のこと）る場合は負担限度額を記載１２５００点（ 14500 点）（１か月ごとに１枚ずつ作成してください。子＊医療機関が記入公費対象点数区賀診療日は、受給者証の有効期間開始日以降から記載してくだ備考欄さい。４３，５００円高額療養費支給対象の場合の公費負担額計算のため、（）内には該当月の総点数を記載してください。患者負担額欄は、当該月の総点数に見合う支払い額を記載してください。高額現物給付制度適用（あり・なし）２１４５点 2145点）６，４４０円食事療養費 ※１６日から (基準額) または１５日１１，７００円２０日まで３７０５０円生活療養費指定難病(病名：パーキンソン病 )に係る療養について、上記のとおり領収したことを証明します。 ※１食事療養費および生活療平成２７年２月１４日養費は、患者さんの負担になります。（経過措置の対象者を除医療機関所在地滋賀県大津市京町○丁目○番○号く）名称 △△△診療所代表者名院長 △村 △子 ○ 印薬局分（明細）（区分年実調剤日数診院外処方による薬局分月分）療日公費対象点数日から日まで日指定難病(病名：証明します。年月薬局分指定難病(病名：証明します。年月訪問看護ステーション備考欄円院外処方により薬局が領収した場合は、その薬局が記入してください。 )に係る療養について、上記のとおり領収したことを公費対象点数と自己負担割合から患者負担額が計算できるように記載してください。日所在地名称代表者名実訪問日数訪訪問看護療養費患者負担額点 ○ 印訪問看護ステーション分（明細）（区＊薬局が記入日問日日から日まで年基月分）＊訪問看護ステーションが記入準額円患者負担額備考欄円 )に係る療養について、上記のとおり領収したことを日所在地名称代表者名 ○ 印必ず、特定医療費の対象医療分のみを記載してください。対象となった病名も必ずご記入ください。患者負担額は、実際に領収した金額を記入してください。（１０円未満を四捨五入した場合は、四捨五入した金額を記載してください。）公費対象点数と自己負担割合から患者負担額が計算できない場合は、必ずその理由を備考欄に記載してください。