電気使用申込書本申込書により，お客さまから提供される個人情報の利用目的は裏面に掲載しております。工事新設種別申　込　日種変増設減設設変工事店コード № 電気工事業法登録住所その他（　）・ № 担当者工事店名（代表者）・電話番号・契約種別（カナ）定電額電灯灯（漢字）市区郡ご使用場所町低電圧電力力村 TEL（　）　－料金の支払方法臨 □　クレジット　□　口座振替　□　振込用紙ＡＢＡＢ第２深夜電力深夜電力ＡＢ３時間帯別Ａ TS取付通電時間する・しない要・否 5H通電による割引を希望 TS取付通電時間する・しない要・否 5H通電による割引を希望 TS取付通電時間する・しない要・否メーカーメーカー定額従量Ｃ計器位置屋外・屋内・その他高さ　．　ｍ最終容量Ａバンク契約決定方法契約容量等（力率）ＳＢ負荷設備引込柱新主開閉器ＳＢ負荷設備（回路）主開閉器（回路）（　％）ｋVA A ｋW （　％）ｋVA A ｋW 台数容　量既設工事後容　量既設工事後容　量既設工事後台数ヒートポンプ型式容　量則種型式貯　湯タンク機器名・回路（用　途）融雪用電力ヒートポンプ貯　湯タンクメーカー型・従 □ 適用希望用量途定額型式貯　湯タンク増農事用電力Ｂ附旧 5H通電による割引を希望沸低圧高利用ピークシフト臨時電力協定従量制業変圧器柱電柱番号 TEL（　）　－時間帯別公衆街路灯Ｃ低圧季時別低圧蓄熱調整 □ご使用場所に同じ　□同上　□従来通り　□その他（以下にご記入ください。）（〒　－　）Ｂ新単　２　100Ｖ供給相　線式方式三　３　200Ｖ停 □ご使用場所に同じ　□同上　□従来通り　□料金請求先に同じ　□その他電（〒　－　） TEL（　）　－通知先夜間蓄熱式機器等従量電灯臨時電灯時Ａ料 □ご使用場所に同じ　□従来通り　□その他（以下にご記入ください。）金（〒　－　） TEL（　）　－請求先お電知気らごせ使届用け量先の工事店ランク（　）受電希望日・ご契約名義電気の供給について，電気供給約款（選択約款）等を承認のうえ，次のとおり申込みます。なお，申込手続きおよび電気工事は下記の電気工事店に委託します。台数ヒートポンプ kVA A・ＨＰ kW 管数灯・台数既設工事後工事後小計（kW・kVA）（臨時電灯・電力）（農事用電力・融雪用電力）使用期間送電日　日間月～　月から　月間 □10時～12時　□13時～15時しゃ断時間 □上記以外の場合（融雪用電力）（　時～　時，　時～　時）月　日宅配希望日 □午前中　□12時～14時　□14時～16時宅配時間帯 □16時～18時　□18時～20時　□19時～21時 □いつでもよい一般負荷設備 □工事店事務所　□需要場所宅配先 □宅配会社営業店（　） □引込工事センター　□その他契約負荷設備総容量受取人連絡先送電日・　・臨時契約有　・　無別有　・　無紙太陽光契約有　・　無供給承諾立　会　あり　・　なし　・　不明調連絡事項査１　指定（　月　日　曜日　ＡＭ　・　ＰＭ　時）立会者（　）希２　いつでもよい連絡先（　）望日（　曜日　ＡＭ　・　ＰＭ　時　・　月　日迄に）鍵位置（　）営　200（１）（a）　14.12　用済後破棄お客さま番号日程【中部電力処理欄】外線工事引込線工事計器工事ＳＢ工事検討結果送電区分要・否要・否要・否要・否異動履歴臨時精算工事費負担金円諸料円臨時工事費円当　社　・　代　行工臨時契約太陽光契約要　・　否全撤確認計量方式方式　「二重計量」・「計器・ＴＳの接続順相違」確認欄 □　営業確認 □　配電確認３つのツールで来店不要！　まずはご相談下さい！！計インターネットでお申込み【来店不要①】インターネット受付のご利用で事務所からお申込み！振込用紙でお支払い【来店不要②】振込用紙のご利用で工事費をコンビニ等でお支払い！計器宅配でお受取り【来店不要③】計器宅配のご利用で計器を事務所・工事場所等でお受取り！【個人情報の利用目的】当社は，当社が取得・保有する個人情報について，次の事業において，契約の締結・履行，資産・設備等の形成・保全，関連するアフターサービス，商品・サービスの改善・開発，商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内，アンケートの実施，その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内において利用させていただきます。 1　電気事業 2　電気機械器具及び電気設備の製造，販売，賃貸，修理，運転及び保守 3　蒸気，温水，冷水等の熱供給に関する事業 4　エネルギー資源の開発，採掘，加工，売買および輸送 5　電気通信事業法に定める電気通信事業 6　各種情報の処理，提供および販売に関する事業，放送事業並びに広告事業 7　ガス供給事業 8　不動産の売買，賃貸及び管理日程 9　老人ホーム事業及び介護サービス事業 10 産業廃棄物，一般廃棄物の処理及び再利用並びにその再生品の販売 11 エネルギー利用，環境及び前各号に関する調査，エンジニアリング及びコンサルティング 12 農産物の生産，加工及び販売 13 法人及び個人向け各種支援サービスの提供及び斡旋 14 会員向け優待サービスの提供及び斡旋 15 前各号に附帯関連する事業以　上