生協提携カードショッピング利用可能枠引上依頼書

平成　年　月　日
中部電力生活協同組合　行
FAX　０５２－９３２－９４４５
（TEL　０５２－９３２－１８０１）
生協提携カードショッピング利用可能枠引上依頼書
※太枠内を必ずご記入ください
組合員番号
カナ
組合員氏名
ご連絡先
ご自宅　・　勤務先　・　携帯（日中連絡の取れる連絡先をご記入ください）
利用可能枠
６０万円（ショッピング利用）
利用目的
ｼｮｯﾋﾟﾝｸﾞ・公共料金支払いのため
期　間
恒常的
ご記入後は中電生協へFAX若しくは郵送してください。
なお、引上処理完了後、組合員本人へ連絡させていただきます。
変更条件
・申込日現在、満２５歳以上でかつ生協加入３年以上の方
・直近１年以内に引落不能がなくかつ引落日以降の入金が１回以内の方
中電生協使用欄
担当印
中電生協使用欄
検　印
担当印
与信管理グループ使用欄
与信管理グループ使用欄
処理日
検　印
担当印
現在の
可能枠
万円
審　査　後
承認可能枠
万円
生協組合員　→　中電生協　→　三菱ＵＦＪニコス　→　中電生協
H27.1

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