別紙（更新未）平成２７年度介護支援専門員更新研修（実務未経験者対象）受講申込書申込日平成年月日１．基本情報 ※申込み内容の確認をする場合がありますので、必ず本人がご記入ください。生　年　月　日昭和年　月　日平成電話番号ふりがな氏　名自宅住所（〒　－　）男・女 FAX番号勤務先名勤務先住所（〒　－　）勤務先電話番号現職種介護支援専門員登録番号（８桁）（登録している都道府県名も記入）第（　）県介護支援専門員証の更新の有無（該当する方にレ点を付けてください） □有り　更新した年度（　年度） □なし介護支援専門員証の有効期間満了日平成　年　月　日介護支援専門員実務経験年数ヶ月現在の実務状況（該当する方に○をしてください。）現任者　・　非現任者介護支援専門員としての就業予定就業予定有り　（　年　月～）　・　就業予定なし（該当する方に○をしてください。） □医師　□歯科医師　□薬剤師　□保健師　□助産師　□看護師　□准看護師所持資格 □理学療法士　□作業療法士　□社会福祉士　□介護福祉士　□視能訓練士（介護支援専門員の資格取得に □義肢装具士　□歯科衛生士　□言語聴覚士　□あん摩マッサージ指圧師関わる資格を記載してください。） □鍼灸師　□柔道整復師　□栄養士・管理栄養士　□精神保健福祉士（複数回答可　□にレ点） □訪問介護員　□その他（　） □指定居宅介護支援事業所 □地域包括支援センター □介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □介護療養型医療施設 □特定施設入居者生活介護勤務先種別（該当する□にレ点） □認知症対応型共同生活介護 □小規模多機能型居宅介護 □複合型サービス □その他（　）　□就業なし研修名受講状況 □有り　修了した年度（　年度）介護支援専門員専門研修Ⅱ □なし研修受講歴等（該当する□にレ点をつけ、介護支援専門員更新研修 □有り　修了した年度（　年度）修了年度を記入してください。）（実務経験者対象　専門Ⅱ） □なし ◎受講歴のある研修については、必ず修了証書の写しを添付してください。再研修 □有り　修了した年度（　年度） □なし更新研修（実務未経験者対象） □有り　修了した年度（　年度） □なし【通信欄】※早急に介護支援専門員の実務に就く予定のある場合や希望回にしか受けることができない特段の理由等があれば、記入してください。２．日程選択 ◆受講希望の回に○を付けてください。日程選択回日程及び会場定員受付期間等第１回平成２７年５月１１日（月）、５月１７日（日）、５月１８日（月）、６月１１日（木）、６月１７日（水）、６月１８日（木）羽島市文化センター　４０１大会議室１８０名受付期間：２/２４（火）～３/３１（火）受講可否発送：４/９（木）第２回平成２７年９月７日（月）、９月１７日（木）、９月１８日（金）、１０月１５日（木）、１０月２８日（水）、１０月２９日（木）羽島市文化センター　４０１大会議室１８０名受付期間：６/２２（月）～７/３１（金）受講可否発送：８/６（木）必ず介護支援専門員証の写しを裏面に添付ください。介護支援専門員証（写し）　添付欄３．受講申込みに関する注意事項 ※　受講決定のお知らせは、原則としてご自宅に送付いたします。 ※　本研修は、実務経験年数が６ヶ月未満の方（実務経験０ヶ月の方を含む）であって、本研修の最終日の翌日～平成２８年１２月末日までに介護支援専門員証の有効期間が満了する方を対象としております。介護支援専門員証の有効期間が満了されている方は再研修の対象者となります。 ※　８桁の登録番号、有効期間満了日について不明な方は、『岐阜県庁ホームページ　介護支援専門員(ケアマネジャー)関連情報』（http://www.pref.gifu.lg.jp/kenko-fukushi/fukushi/korei/annai/shiensenmonin/information.html）にてご確認ください。 ※　申込書の記入については、別紙の記入注意事項を参考にしてください。 ※　申込書における記載事項の不備、記入漏れ、不実の記載による受講可否審査（選考）の結果につきましては、一切の責任を負いかねますので、予めご承知おき願います。 ※　個人情報の取り扱いについて申込書に記載された個人情報につきましては、当該研修業務の運営の範囲内で適正に取り扱います。【提出・送付先】ＦＡＸでの申込みは不可社会福祉法人岐阜県福祉事業団　岐阜県福祉総合相談センター　〒５０１－１１７３　岐阜市中２－４７０　県立寿楽苑２階ＴＥＬ（０５８）２３９－８０６３　FAX（０５８）－２３９－８０７２