CT Technology Forum：特別講演特別講演診断に役立つCTを考える ―画像診断医の立場から滋賀医科大学　放射線医学講座村田喜代史この能力を生かし，小型腺癌の広がり方の仮説をたはじめにてたものが野口分類である．野口分類では，高分化型過去30年のうちにCTの技術は急速に進歩してきた．腺癌はまず肺胞の壁に沿って広がり，やがて内部に線胸部領域においては，高速スキャンをすることによって維化成分をつくるのに対し，未分化の腺癌は最初から全肺のCTを呼吸停止下に撮影することができるように肺胞を埋め尽くしていくような形態をとるとされ，CT なった．また，1mmや0.5mmといった薄層の連続画像が撮影できるようになり，そのデータを基に様々な再構 1）像から，このような病理の分類を推測することができる（図 2）．成画像をつくり出すことも可能になった．そのような技また，すりガラス部と充実部の割合によって予後に術進歩の上で，診療に役立つCT画像とはいかなるもの差が出るとも報告されており，すりガラスが多いほど予であろうか．後が良くなることがわかっているそれは，臨床で必要とされる情報を提供する画像で 2011年には，野口分類に変わって肺腺癌の新分類があること，視覚的にわかりやすい画像であること，さら発表された．新分類では，野口分類のA・Bは上皮内に患者に負担の少ない画像であることに集約できる．腺癌，Cは内部の充実部が 5mm以下のものは微少浸潤． 2, 3） 4）本稿では，胸部領域について，これら3点を軸に臨床画像を踏まえながらCTで何を求めていかなければならな高分化型肺腺癌いのかを解説していく．肺野結節の診断肺野結節の診断は胸部画像診断で重要なトピックスの一つである．まず，肺野結節の画像診断には連続高分解能CT （high resolution CT：HRCT）が必須である．胸部通常CTの厚いスライス画像で「新たな結節」を見つけた場合には，その部位の連続HRCTを追加すべきである．「新たな結節」とは，5mm以上の大きさをもった肺癌の可能性のある結節を指し，その部分の連続HRCTが診断に必要となる．肺野結節の評価でスライス厚が重要であるのは，肺野結節を読影する際のポイントが結節の辺縁性状や内部の構造，CT値の評価にあるからである．厚いスライスではパーシャルボリュームによって，これらの情報が正しく評価できない．またHRCTを撮影することによって病理像との対応が可能になるという利点がある．図 1 は，同じ病変の 2mm厚のHRCTと 4μ厚の組織像を比較したものである．厚みに500倍の違いがあるため，厳密に一致するとは言えないが，このような組織像が 2mmの間でほぼ同 HRCT （2mm厚）組織像（4μ厚）図 1 連続高分解能CT （HRCT）と病理像との対応野口分類 A：限局性の細気管支肺胞上皮癌（BAC） B：限局性の細気管支肺胞上皮癌 +肺胞虚脱 C：限局性の細気管支肺胞上皮癌 +線維化 D：未分化腺癌 E：管状腺癌 F：乳頭状腺癌（圧排，破壊性） A B C 様であれば，その一つの組織像とCT画像を対応させることが可能となる．例えば，肺胞の壁に沿って広がる癌 D, E, F の初期病変の部分はすりガラス影として描出され，線維化成分をもったところは充実成分となるというように，病理像の「影絵」としてCT画像を認識することができる． Noguchi et al. Cancer 1995; 75: 2844-2852 図 2 小型腺癌（2cm以下）の分類と進展に関する仮説（野口分類） 31 性腺癌，5mm超は浸潤性腺癌として分類 2mm厚連続HRCT される．つまり，今後は浸潤する部分が 5mmあるか否かという絶対値をCTで評価していくことが病理との対応上必要ということになる．計測の仕方，浸潤が不均一の場合や多発している場合の対応など，今後も議論が必要であろう．すりガラス結節に関しては，HRCTが必須であるという前提に加え，スライス厚のさらに薄い画像が必要になるかもしれない．また，MPRや3D画像との組み合わせなども，検討する必要がでてくるであろう．こういった検討に必要な素材となるCT画像を提供するのは診療放射線技師の役割と考えている．さらに肺野結節の解析は，三次元的に図 3 高分化型腺癌行わなければならない．周囲の気管支や血管との関係，あるいは三次元的な病変の広がり方を評価していく必要があるため，結節の端から端のみならず，その周囲のキーとなる構造物を含む連続HRCT を撮影することがポイントである．これによって，肺の腺癌としばしば鑑別が問題となる限局性器質化肺炎との鑑別をすることができる．肺腺癌は発生してから360度方向に進展し，進展部位の血管を巻き込んでいく．その後，腺癌は線維成分によって収縮するが，その際に胸膜や肺動静脈，気管支を巻き込む形態をとる（図 3）．一方，限局性器質化肺炎は気管支に沿った病変の広がりや帯状，分岐状を示図 4 限局性器質化肺炎し，その辺縁はしばしば直線的でやや陥 Screening Site Screening CT 凹したような形態をとることが多い（図 4）．肉芽腫性炎症の場合には，結節の中央に気管支が入りこむ形態をとる．検診機関 Months 0 Hospital この鑑別法は小さな腫瘤でも適用が可 10mm以下能であるが，鑑別が難しい場合も少なくない．しかし原則として，典型的な腫瘤近年のMDCTの登場によって形態的特徴の乏しい小結節を多く検出できるようになった．大部分は良性であるが，ときに急速増大する悪性腫瘤の可能性もある 5mm以上の結節新しい結節残存要がある．日本CT検診学会では，図 5 ， 32 検査 10mm以上すりガラス結節 15mm以下消失 6 のようなフォローアップ方法を提唱している．すりガラス結節のフォローアップ経過観察 15mm以上ためHRCTによって経時的な変化を追い，視覚的にフォローアップしていく必精密検査医療機関充実結節と炎症の違いという知識は診断をしていく上で基本となる． 1 1st TS-CT 図 5 日本CT検診学会によるフォローアップ方法充実部 5mm以上充実部 5mm以下経過観察検診へ CT Technology Forum：特別講演は，充実結節と異なり，2 検診へ年を越えてから増大する可能性があることから，4 ∼ 喫煙者非喫煙者 5 年程度はフォローアップしなくてはならないとされている．なお，結節のフォローアップCTでは，前回，前々回と条件をそろえて撮影することが大切である．緩徐な増大の評価は極めて難しく，最初のベ充実結節 10mm以下 4 3 6 2 TS-CT 3 TS-CT 2 TS-CT 12 18 24 4 TS-CT 3 TS-CT 5 TS-CT 6 TS-CT 4 TS-CT Disappeared Disappeared Disappeared Stable Stable Stable Disappeared Disappeared Stable Stable Increased Increased Increased Increased Increased フォロー終了充実結節 10mm以上精査すりガラス結節充実部5mm以上ースラインCTとの比較が重要とされるため，同じスライス厚，スライスピッすりガラス結節充実部5mm以下チでの評価が最低限求め消失 2 TS-CT 3 TS-CT 4 TS-CT Increased Increased Increased Stable Stable Stable Disappeared Disappeared Disappeared フォロー継続られる（図 7）．検診へ肺門部の病変肺門部の病変の解析には連続した薄層の造影CT 図 6 結節形態によるフォローアップの違いが必須である．薄層の造影CTを撮影することによって，正常でも気管支や血管の周りの軟部組織を確認することができる．図 8 は気管支血管周囲間質と呼び，血管や気管支周囲の結合織やリンパ節を含む．リンパ管や気管支動静脈は，病変の進展経路として重要であり，気管支血管周囲間質を通して病変が広がっていくことを理解しておくことが大切である．言い換えればCTを用いて間質変化を正確 2008 2009 2010 2011 図 7 すりガラス結節のフォローアップに描出することが，肺門部の病変評価につながる．間質の正常像をベースラインとし，気管支周囲の軟 PA 部組織の増加や気管支の狭窄などを捉え，肺門部の癌をなるべく早期に発見するためには薄層の造影CTが不可欠となることがわかっていただけると思う．例えば， L Br B 血管の間の軟部組織が腫瘤状に増加していればリンパ節が腫大していると判断でき，または気管支や肺動脈の周囲を取り囲むように異常な軟部組織が存在する場合には，間質の中にあるリンパ管に沿って病変が広がっていると判断ができる．肺門部の病変で最も重要であるのは肺門部肺癌であるのは間違いない．肺門部肺癌の評価においても薄層の造影CTを撮ることによって，肺癌と血管との位置関剖検肺気管支動脈造影肺門部リンパ管シェーマ係の把握が容易になり，また明瞭な画像を得ることによって読影者間のばらつきを抑えることができる．薄層造影CTは肺癌の手術適応を考える上で非常に有用であるが，腫瘍が肺の血管と接している場合に，接触と浸岡田慶夫 1989 図 8 気管支血管周囲間質潤を区別することはCTでは原理的に困難であり，気管現在の肺癌手術の考え方支・血管浸潤の診断能には限界があることも覚えてお肺癌手術では，腫瘍が気管支や肺動静脈をどの程度く必要がある．浸潤しているか，その範囲をよく評価し術式を決定す 33 右スリーブ上葉切除術右スリーブ肺全摘術左スリーブ上葉切除術左スリーブ下葉切除術右上中葉スリーブ切除術右中下葉スリーブ切除術気管分岐部形成術気管形成術（気管分岐部切除術）（気管管状切除術）適応・肺葉気管支に癌が存在し，通常の肺葉切除ができない場合・肺内，縦隔リンパ節転移が気管壁に直接浸潤し，通常の肺葉切除ができない場合永安，他. 日本胸部臨床 2010; 69: S119-S128. 図9 肺癌の拡大手術：気管・気管支形成術（根治性+肺機能温存）肺縮小手術：肺区域切除術（亜区域合併切除）肺野末梢 2cm以下の肺癌（T1aN0）では，区域切除術が肺葉切除に代わり得る 5 年生存率肺葉切除群（262例） 89.1％縮小手術（305例） 89.6％ Okada et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006 肺区域切除の実際胸腔鏡下で切除予定区域を虚脱，あるいは膨張させ，肺門部からは区域間肺静脈に沿って，末梢側からは含気虚脱ラインに沿って切離正確な気管支分岐および肺動静脈の三次元解剖の術前把握が重要（CTの重要な役割） Yamashita E. Roentgenologic anatomy of the lung, 1978. 図 10 肺縮小手術：肺区域切除術る．手術の基本は肺癌を含む肺葉切除とリンパ節廓清肺二次小葉レベルの病変分布の評価が診断に重要であである．腫瘍の広がりに応じて 2 葉切除や全摘除術をり，また間質性肺炎の診断においてはHRCTが必要不選択するが，最近ではこれらに加え，肺機能をできる可欠な役割を果たすためである．限り温存するための手術を行うことが増えてきている． HRCTを用いて小葉の中に病変がどのように分布して気管支を拡大して取り除いたあと再建する気管支形成いるかを評価していく．図11aのCT像から小葉の中に術（スリーブ切除術）や縮小手術（区域切除や部分切除）ある細気管支分岐の端に小さな粒状のX線吸収を持つがそれにあたる（図 9 , 10）．こういった術式を決定すものを認める．また，図11bの標本写真を見ると，ちょるためには，明瞭な画像によって腫瘍の進展範囲を正うど小葉中心といわれる呼吸細気管支周囲に病変をつ確に評価する必要があり，連続の薄層造影CTと種々のくっていることがわかり，病理像（図11c）を見ても同じ再構成画像を駆使しなければならない．位置に慢性の炎症性の結節があることがわかる．この 5）びまん性肺疾患びまん性の肺疾患の解析にもHRCTが必須である． 34 ように，CT画像から病理像に極めて近い情報が得られることがHRCTの重要性のゆえんである．図12は癌性リンパ管症の例である．CT像では正常の CT Technology Forum：特別講演血管と比べてごつごつと不規則に太くなっている血管が確認できる．つまり元々ある肺の構造の血管や気管支周囲にあるリンパ管に沿って癌細胞が広がっていることが推測され，実際の病理像と比べてもその「影絵」びまん性汎細気管支炎 b a をCT像で評価できていることがわかる．びまん性肺疾患を疑う際には，CT検査において必ず HRCTを追加再構成する．HRCTによって典型的な特発性肺線維症の所見が出た場合には組織診断は行わず臨床診断をしてよいという国際的なコンセンサスがあ c り，典型的ではない場合にのみ組織診断を行う．言い換えれば，びまん性肺疾患，特に間質性肺炎のCTにおいてHRCTを撮影していない検査は不十分であるとも言える．細気管支狭窄病変における吸呼気CT 閉塞性細気管支炎や慢性閉塞性肺疾患といった細気管支狭窄病変は，HRCTの吸気像では形態変化がわかりにくく，呼気で撮影すると細気管支から息を吐けないた図 11 肺二次小葉内の病変分布の評価め空気が捉え込まれるという現象（air trapping）が生じる．逆に言えば，このair trappingを見ることによって病変診断を行うことが可能となる．したがって，細気管支狭窄病変が疑われるにもかかわらず，吸気CTで異常が明確に判断できない場合には，呼気CTの追加が必要である．吸気と呼気を比べ，肺野CT値の変化の差を見ることによって病態を診断することができる（図13）．先天性奇形の診断先天性奇形の診断には，肺実質の異常の評価に加えて，気管支系の異常，肺血管系の異常，大動脈系の異常の評価が重要となる．したがって，HRCTに加えて， MIP像，MPR像，三次元画像といった再構成画像が有図 12 癌性リンパ管症用である．肺分画症を例に挙げる（図14）．肺分画症は肺の一部が正常肺と分離している奇形であり，正常の気道との交通がなく，大動脈系から血液が供給され肺静脈に血液が戻っていくという形態をなし，横隔膜直上の内側に多いという特徴を有する．診断にあたり，気道系と血管系を評価することが重要である．B10系統の気道系は華奢で細くなり病巣が始まるレベルではCTで確認できないほどになる．また，血管系では異常な大動脈からの血管が栄養し，静脈系に対して戻っていくこと，肺動脈が非常に華奢であることなどを三次元画像などを用いて立体的に評価すると理解しやすい．また診断において全体像が捉えやすい画像や診断医以外の医療従事者や患者にとってわかりやすい画像を提供することも大変重要なことである．画像を作る診療放射線技師も，診断能を高めるためだけでなく，わかりやすく人に見せるということも念頭に入れて， MPRや三次元画像を作成してほしい．吸気呼気図 13 吸呼気CT 35 CT Technology Forum：特別講演も無視できないことから線量低減に努力すべきであるスクリーニングおよびフォローアップに役立つCT という議論も進んでいる．スクリーニングやフォローアップのCTでは，通常の肺癌CT検診に関しては，その有効性に関する論文が病変を精査するCTとは考え方を少し変える必要があ最近発表された．このNLST研究では，5 万人以上のる．CTの高速化による検査時間の短縮や画質の向上に人を対象としたランダム化比較試験において，X線写 6）よる情報量の増加などによってCT検査数は世界的にも真で検診する群とCTで検診をする群を 3 年間検診し，増加傾向にある．一方で，X線被ばくによる発癌リスク数年間フォローアップをしたところ，肺癌CT検診群ではX線検診群に比べ死亡率が20％減少したという結果であった（図15）．有効性のエビデンスが得られたとはいえ，CTの被ばくをできる限り減少させることは，放射線科医および診療放射線技師の義務である．医師はリスクと利益を考慮し，利益が上回っている状況下でのみCT撮影をするという感覚を持つべきであり，患者にもきちんとした説明をなす義務をもつ．診療放射線技師は与えられた環境下において最善の条件を選択したり，逐次近似法による画像再構成など，被ばく低減のための技術を追い求め応用していく，という考え方が重要である．まとめ・肺野結節の画像診断には連続HRCTが必須となる．また，肺野結節のHRCTによるフォローアップは重要になってきているが，撮影の際にはスライス厚やスライスピッチを過去のデータと合わせることに留意する．・肺門部病変の解析には連続薄層造影CTが必須である．肺癌手術の術前情報として，MPR像，MIP像，図 14 肺分画症三次元画像が有用な場合があり，利用者である臨床医との情報交換が重肺癌による死亡要となる． Trial Arm Personyears （py） Lung cancer deaths Lung cancer mortality per 100,000 py Reduction in Lung cancer Mortality（％） 95%CI P value ・びまん性肺疾患の解析にもHRCT LDCT 144,103 356 247 20.0 6.8-26.7 0.004 CXR 143,368 443 309 ・先天性奇形の診断には，肺実質異常の評価に加えて，気道系および肺血管系の異常，大動脈系の異常 Cumulative No. of Lung-Cancer Deaths Death from Lung Cancer 500 の評価が重要となる． Chest radiography 400 ・診療には，診断医以外の医療従事 Low-dose CT 者や患者にもわかりやすい画像が 300 症例登録後の累積肺癌死亡数 200 100 0 が必須である．求められ，「美しい」画像だけを目標にしてはいけない．・CTがスクリーニング法としての役 0 1 2 3 4 5 6 7 Years Since Randomization 割も担うようになり，高頻度に実施 8 されるようになった現在において NLST research team. N Engl J Med 2011; 365: 395-409. 図 15 NLSTの結果は，被ばく低減と画質の調和を真剣に考えていかなければならない．参考文献 1）Noguchi M, et al. Cancer 1995; 75: 2844-2852. 2）Kodama K, et al. Lung Cancer 2001; 33: 17-25. 3）Ohde Y, et al. Lung Cancer 2003; 42: 303-310. 4）Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011; 6: 244-285. 36 5）Okada M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 769775. 6）NLST research team. N Engl J Med 2011; 365: 395-409.