認定看護管理者教育課程「セカンドレベル」受講申込書 様式６ 申込期間：７月1 日～７月１５日 （最終日必着） ※受付 Ｎo. 受講要件（※当てはまるもの全てに✓を入れ、空欄に必要事項を記入してください。） 日本国の看護師免許を有する者。 看護師免許を取得後、実務経験が通算５年以上ある者。 （准看護師経験は含まない ) ※以下の要件のいずれかに✓を入れ、空欄に必要事項を記載してください。 認定看護管理者ファーストレベル教育課程を修了している者。 ●認定機関名 （ ） 修了年月日 （平成 年 月 日） 看護部長もしくは看護部長相当の職位にある者。 副看護部長もしくは副看護部長相当の職位に 1 年以上就いている者。 ●会員番号の記載が無くても応募可能です。会員・非会員の有無は選考に影響しません。 性別 ふりがな 氏 名 職能 男 ・ 女 生年月日 昭和 平成 日本看護協会会員の有無 保・助・看 実務年数（通算） 年 月 会員 ・ 非会員 都・道 府・県 看護協会会員番号 年目 日 ( 歳） 施設規模（病床数） 施設№（４桁） 施 設 名 床 施設住所 〒 TEL： （内線 ） E-mail 職 位 （相当する職位を✔してください） 看護部長職 副部長職 師長職 主任職 副主任職 スタッフ 現在の職位での年数 副師長職 勤務領域 外 来 その他 病 棟 【 】科・室 施設の状況 セカンドレベル修了者がいる （ 名） 年 ヶ月 現在の職位での役割 セカンドレベル修了者がいない 不明 受講動機 ●個人情報の取り扱いについて、当協会の個人情報管理規程に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。研修会のお 申込に際して提供していただく個人情報は研修会に伴う書類作成・発送に用い、この利用範囲を超えて個人情報を取り扱うことは いたしません。
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