認定看護管理者教育課程 「セカンドレベル」受講申込書

認定看護管理者教育課程「セカンドレベル」受講申込書
様式6
申込期間:7月1 日~7月15日 (最終日必着)
※受付 No.
受講要件(※当てはまるもの全てに✓を入れ、空欄に必要事項を記入してください。)
日本国の看護師免許を有する者。
看護師免許を取得後、実務経験が通算5年以上ある者。
(准看護師経験は含まない )
※以下の要件のいずれかに✓を入れ、空欄に必要事項を記載してください。
認定看護管理者ファーストレベル教育課程を修了している者。
●認定機関名 (
) 修了年月日 (平成 年 月 日)
看護部長もしくは看護部長相当の職位にある者。
副看護部長もしくは副看護部長相当の職位に 1 年以上就いている者。
●会員番号の記載が無くても応募可能です。会員・非会員の有無は選考に影響しません。
性別
ふりがな
氏 名
職能
男 ・ 女
生年月日
昭和
平成
日本看護協会会員の有無
保・助・看
実務年数(通算)
年 月 会員 ・ 非会員
都・道
府・県
看護協会会員番号
年目
日 ( 歳)
施設規模(病床数)
施設№(4桁) 施 設 名
床
施設住所 〒
TEL:
(内線 )
E-mail
職 位 (相当する職位を✔してください)
看護部長職
副部長職
師長職
主任職
副主任職
スタッフ
現在の職位での年数
副師長職
勤務領域
外 来
その他
病 棟
【 】科・室
施設の状況
セカンドレベル修了者がいる
( 名)
年 ヶ月
現在の職位での役割
セカンドレベル修了者がいない
不明
受講動機
●個人情報の取り扱いについて、当協会の個人情報管理規程に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。研修会のお
申込に際して提供していただく個人情報は研修会に伴う書類作成・発送に用い、この利用範囲を超えて個人情報を取り扱うことは
いたしません。