CT Technology Forum：一般演題発表一般演題発表「画像診断または治療に役立ったCT画像症例」 2 MPVR画像が手術支援画像として有用であった肺動静脈分離撮影の1例国家公務員共済組合連合会虎の門病院放射線部川内覚肺静脈を区域レベルまで各々露出，処理をして切離すはじめにる必要があるため，肺動静脈の描出を目的に含めた呼吸器外科手術の術前検査として行った3D-CT 3D-CTAの適用となる．したがって，部分切除術，区域 angiography （3D-CTA）においてvolume rendering （VR）画切除術の双方の治療に対応できるような撮影，画像作像とmulti projection volume reconstruction （MPVR）画像成が必要であると考えた．のfusion画像が手術支援画像として有用であった症例肺動静脈分離撮影では，肺動静脈，気管支，腫瘍のを報告する． fusion画像を作成する必要があること，また腎機能障害に伴う造影剤使用量の制限から，血管と実質臓器の十症　例分なコントラストを確保することを重点におき，撮影プ 70歳代，男性．2012年12月に指摘された S 状結腸癌ランの設定を行った．に対して2013年 1 月，腹腔鏡下 S 状結腸切除術を施スキャンプロトコールを図 1 に示す．本症例では，行．その際に，右のS6に小結節を指摘され，経過観察造影剤と生理食塩水の注入を 2 回に分けて行うdouble の方針となっていたが，術後半年のフォローアップCT dose injection法を用いた．選択的に肺動静脈を造影すで腫瘍の増大と，周囲胸膜の引き込みが見られたたることを目的として，1 相目の造影剤注入を行い，肝臓め，外科手術の方針となり，術前検査として造影CTのなどの実質臓器を濃染させることを目的として，2 相目依頼がなされた．で残りの造影剤注入を行った（図 2）．呼吸器外科手術の術前検査としてのCT撮影の目的肺野に関しては，既知のとおり右のS6に小結節が認は，①病変部の質的診断（原発性・転移性），②他臓器められたが，転移性病変は認められなかった．図 3 の転移・遠隔転移の有無，③術式に合わせた支援画像造影画像では，肺動脈相において肺動脈が784.1HU，（部分切除・区域切除・葉切除）を作成することである．肺静脈が653.9HUという高いCT値を得ることができ，しかし，本症例では血清クレアチニン値1.39mg/dL，推良好な分離撮影を行うことができた．また低管電圧撮影定糸球体濾過量38.8mL/min/1.73m とCKDの重症度分により造影剤の減量にかかわらず，平衡相においても転類においてG3bの中等度∼高度腎機能障害を認めたた移診断に支障のないコントラストを得ることができた． 2 め，放射線科医師より造影剤減量の指示があり，造影画像処理として肺動静脈，気管支，骨のVRのfusion CTを施行した．画像を作成し，手術時のシミュレーション画像とした．当院では 3 ポートVATSと呼ばれる 3 つのポートを使用して，そこから手術器具を操作する手術を採用している．術前検査では，腫瘍が転移性であるか，原発性であるか不明であったため，まず術中に部分切除術を施行し，術中迅速病理診断を行い，原発性の場合には右のS6区域切除術に移行する方針となった．撮影プランの設定と画像作成のポイント使用装置は，80列MDCT装置Aquilion PRIME （東芝メディカルシステムズ），ワークステーションは Ziostation2 （ザイオソフト）である．部分切除術においては，ターゲットの腫瘍に対して適切なマージンをとって切離する必要があるため，切離範囲の決定には葉間胸膜と病変部の位置関係の把握が重要となる．一方で，区域切除術においては，気管支や肺動脈， 10 ◆撮影条件管電圧：100kVp（施設プロトコール：120kVp）管電流：AEC （target SD10@5mm AIDR3D （mid））撮影スライス厚：0.5mm×80row 管球回転速度：0.35sec/rot. ピッチファクター：0.81 焦点サイズ：小焦点ボーラストラッキング法：有り（開始ROI：200HU）軌道同期スキャン CTDIvol：6.50mGy DLP：1566.6mGy・cm ◆画像再構成条件スライス厚/スライス間隔： 5mm/5mm （PACS転送）& 0.5mm/0.5mm （ボリュームデータ）再構成関数：FC03+AIDR3D （standard） ◆造影条件使用造影剤：イオヘキソール注射液造影剤濃度：300mgI 造影剤使用量：400mgI/kg（施設プロトコール：600mgI/kg）図 1 スキャンプロトコール CT Technology Forum：一般演題発表単純ライン確保患者入室肺動脈相肺静脈相中間相平衡相 Bolus tracking 抜針患者退室 2nd Injection st 1 Injection 30sec 90sec double dose injection法 1st Injection Contrasｔmedium 4.5mL/sec 45mL 2nd Injection Saline 4.5mL/sec 30mL pause Contrasｔmedium 3.0mL/sec 30mL Saline 3.0mL/sec 20mL fractional dose：24.0mgI/kg/sec 図 2 造影剤注入方法 PA : 784.1HU PA : 136.8HU Aorta : 143.1HU PV : 292.4HU PV : 653.9HU Liver : 108.4HU 肺動脈相肺静脈相平衡相図 3 肺動脈相，肺静脈相，平衡相における造影画像 MPVR image MPVR：Multiprojection volume reconstruction VR image （PA+PV+Bronchus+ Bone+Tumor） Fusion image 図 4 VR+MPVR fusion画像① 肺動静脈と気管支の局所解剖提示することによって，分岐のパターンと立体走行を外科医に知らせることは重要であると考える． A6a V6 c 次に，肺動静脈と気管支，骨，腫瘍のVR画像と肺野 MPVR画像のfusion画像を作成した（図 4）．肺動静脈，気管支，腫瘍をカラー表示することによって腫瘍に流入，流出する血管や葉間胸膜との位置関係の把握が容易となった．胸腔鏡下手術に際し，術野に近いsagittal viewから画像表示を行うことによって，外科医が求める画像を提供できたと考える（図 5）．なお本症例では切除病変の病理診断により，腫瘍は大腸癌の肺転移であると診断されたため，部分切除術のみで手術は終了した．まとめ本症例では腎機能障害に伴う造影剤使用量の制限を A6 b ◇肺動脈，肺静脈，気管支，腫瘍をカラー表示してfusionすることにより，MPR画像と比べ，腫瘍に流入・流出する血管や葉間胸膜との位置関係の把握が容易 ◇VR画像のみでは，判別しにくい肺野内の “深さ” に関する情報を提供図 5 VR+MPVR fusion画像② fusionさせることによって，有用な手術支援画像を提供できたと考える．症例ごとに医師が必要とする画像は異なるため， 100kVpの低管電圧撮影でカバーし，ノイズの増加を逐我々診療放射線技師は臨床的な知識を十分に身につけ次近似応用画像再構成で抑えることによって小焦点のる必要がある．そして外科医が求める手術支援画像を撮影を実現した．また，造影剤のdouble dose injection 作成するためには局所解剖に精通し，また，装置のス法によって，良好な肺動静脈分離撮影と術前スクリーペックを最大限に活かすように撮影条件，造影条件をニング検査を実現させた．更にVR画像とMPVR画像を設定し，画像処理を行う必要があると考える． 11