入院医療費概算一覧表PDF

入　院　医　療　費　概　算　一　覧　表
平成27年1月1日更新
※下記項目は、クリニカルパスを適用した標準的な疾患となります。
※下記金額は、あくまでも標準的な治療をおこなった場合の概算となりますので、治療内容によって変動します。
※正確な医療費については、退院時にお知らせします。
※食事療養費、個室料等実費に関わる費用は含まれていませんので、下記料金に加算されます。
※加入している保険（社会保険・国民健康保険等）の個人負担割合にてご案内させて頂いておりますが、限度額認定証をご提示頂くこと
で、お支払い頂く個人負担金の軽減がなされます。詳しくは、別途、案内をご参照下さい。
※住民税非課税（限度額認定証（オ）に該当）の場合、１月あたりの自己負担額の上限は、35,400円となります。
70歳未満(自己負担限度額)
一般
診療科
疾患名・術式
限度額認定証
在院
3割負担（金額）
(ア）
日数
70歳以上(自己負担限度額)
限度額認定証
(イ）
限度額認定証
(ウ）
限度額認定証
（エ）
36,000
84,000
66,000
84,000
90,000
75,000
45,000
57,000
57,000
45,000
74,000
179,000
168,000
147,000
170,000
171,000
63,000
169,000
51,000
84,000
135,000
179,000
168,000
176,000
179,000
36,000
81,000
66,000
81,000
81,000
75,000
45,000
57,000
57,000
45,000
74,000
95,000
84,000
83,000
85,000
87,000
63,000
84,000
51,000
81,000
82,000
95,000
84,000
92,000
95,000
36,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
45,000
57,000
57,000
45,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
51,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
一般（金額）
70～74歳（2割）現役並み所得
（金額）
者（金額）
短期滞在手術等基本料
前立腺針生検
水晶体再建術1　眼内レンズを挿入する場合
水晶体再建術1　眼内レンズを挿入しない場合
下肢静脈瘤手術1抜去切除術
ヘルニア手術5　鼠径ヘルニア（15歳未満）
ヘルニア手術5　鼠径ヘルニア（15歳以上）
内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術1（2cm未満）
内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術1（2cm以上）
子宮頚部（膣部）切除術
胃癌　化学療法
外科
肺癌　胸腔鏡下肺切除術
胆石性胆嚢炎　開腹胆嚢摘出術
胆石性胆嚢炎　腹腔鏡下胆嚢摘出術
胸腔鏡下肺部分切除
腸閉塞　腸閉塞解除術
結腸憩室炎
甲状腺癌　甲状腺切除術
大腸癌　化学療法：FOLFILI療法
大腸癌　化学療法：FOLFOX６
虫垂炎　虫垂切除術（腹膜炎なし）
直腸癌　腹腔鏡下低位前方切除術
乳癌　乳腺切除治療
大腸癌　腹腔鏡下結腸切除術
胃癌　胃全摘術
2
2
2
4
2
2
2
2
4
3
5
9
6
3
4
10
5
5
3
3
3
11
5
10
11
36,000
84,000
66,000
84,000
90,000
75,000
45,000
57,000
57,000
45,000
74,000
510,000
174,000
147,000
225,000
261,000
63,000
186,000
51,000
84,000
135,000
510,000
183,000
420,000
498,000
36,000
84,000
66,000
84,000
90,000
75,000
45,000
57,000
57,000
45,000
74,000
262,000
174,000
147,000
225,000
253,000
63,000
186,000
51,000
84,000
135,000
262,000
183,000
259,000
261,000
12,000
28,000
22,000
28,000
24,000
44,400
44,000
44,400
36,000
81,000
66,000
81,000
25,000
15,000
19,000
19,000
15,000
26,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
21,000
44,400
17,000
28,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
30,000
38,000
38,000
30,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
42,000
44,400
34,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
75,000
45,000
57,000
57,000
45,000
74,000
95,000
84,000
83,000
85,000
87,000
63,000
84,000
51,000
81,000
82,000
95,000
84,000
92,000
95,000
70歳未満(自己負担限度額)
一般
診療科
疾患名・術式
幽門側胃切除
胃ポリープ切除術
胃粘膜下層剥離術
胃粘膜切除術
内視鏡的大腸ポリープ切除術（1泊2日）
内視鏡的大腸ポリープ切除術（2泊3日）
消化器科
ＥＳＤ (早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術）
肝動脈塞栓術
内視鏡的止血術(6日間）
内視鏡的止血術(8日間）
胃瘻造設術（鹿教湯・三才山病院連携）
狭心症　冠動脈形成術（大腿動脈）
下肢閉塞性動脈硬化症　冠動脈形成術（大腿動脈）
狭心症　冠動脈形成術（椎骨動脈）
急性心筋梗塞（10日間入院）
循環器科
心臓カテーテル検査　（1泊２日、入院当日検査）
心臓カテーテル検査　（2泊3日）
(検査方法により医療費に差額が生じます)
心臓ペースメーカー植込み術
子宮筋腫　子宮全摘術
子宮筋腫核出術
産婦人科 (分娩費は自費となります）
分娩（経産婦）
分娩（初産婦）
パーキンソン病　ガンマナイフ
脳腫瘍　ガンマナイフ
ガンマナイフ（脳動静脈奇形）
脳梗塞（R）オザグレル点滴４日間
脳梗塞（R）オザグレル点滴6日間エダラボンあり
脳塞栓症（ヘパリン）
脳梗塞(R)スロンノン点滴６日間エダラボンあり
脳外科脳血管内撮影（一泊）
脳血管内治療（経皮的頸動脈ステント留置術）
脳血管内治療（コイル塞栓術）
脳内出血（軽症）
慢性硬膜下血腫
良性脳腫瘍(頭蓋内腫瘍摘出術）
下垂体腫瘍（経鼻的下垂体腫瘍摘出術）
限度額認定証
在院
3割負担（金額）
(ア）
日数
10
7
7
4
2
3
4
8
6
8
3
4
4
4
11
2
3
10
10
10
6
7
2
2
2
7
8
8
8
2
9
9
8
9
12
12
345,000
105,000
135,000
78,000
48,000
57,000
105,000
183,000
105,000
126,000
60,000
360,000
222,000
369,000
600,000
256,000
105,000
135,000
78,000
48,000
57,000
105,000
183,000
105,000
126,000
60,000
257,000
222,000
257,000
265,000
限度額認定証
(イ）
限度額認定証
(ウ）
限度額認定証
（エ）
174,000
105,000
135,000
78,000
48,000
57,000
105,000
168,000
105,000
126,000
60,000
174,000
170,000
175,000
182,000
90,000
81,000
83,000
78,000
48,000
57,000
82,000
84,000
82,000
82,000
60,000
90,000
85,000
90,000
98,000
57,600
57,600
57,600
57,600
48,000
57,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
51000～114000
51000～114000
51000～114000
51000～82000
66000～144000
66000～144000
66000～144000
66000～83000
582,000
267,000
225,000
70歳以上(自己負担限度額)
51000～57600
57,600
一般（金額）
44,400
35,000
44,400
26,000
16,000
19,000
35,000
44,400
35,000
42,000
20,000
44,400
44,400
44,400
44,400
70～74歳（2割）現役並み所得
（金額）
者（金額）
44,400
44,400
44,400
44,400
32,000
38,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
90,000
81,000
83,000
78,000
48,000
57,000
82,000
84,000
82,000
82,000
60,000
90,000
85,000
90,000
98,000
17000～38000
34000～44400
51000～82000
22000～44400
44000～44400
66000～83000
264,000
254,000
225,000
182,000
171,000
170,000
98,000
87,000
86,000
57,600
57,600
57,600
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
98,000
87,000
86,000
180,000
180,000
189,000
198,000
228,000
219,000
228,000
42,000
261,000
270,000
237,000
198,000
269,000
261,000
168,000
168,000
169,000
169,000
170,000
170,000
170,000
42,000
178,000
188,000
170,000
169,000
186,000
179,000
84,000
84,000
84,000
85,000
85,000
85,000
85,000
42,000
94,000
104,000
86,000
85,000
102,000
95,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
42,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
14,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
28,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
84,000
84,000
84,000
85,000
85,000
85,000
85,000
42,000
94,000
104,000
86,000
85,000
102,000
95,000
470,000(自費）
500.000(自費）
180,000
180,000
189,000
198,000
228,000
219,000
228,000
42,000
483,000
756,000
237,000
198,000
720,000
504,000
70歳未満(自己負担限度額)
一般
診療科
疾患名・術式
開頭手術　脳動脈瘤クリッピング術
ＥＳＷＬ　（体外衝撃波腎・尿管結石破砕術）
ＴＵＲ－Ｂｔ　（経尿道的悪性腫瘍手術）
ＴＵＲ－Ｐ　(経尿道的前立腺手術)
経尿道的尿管砕石術
泌尿器科根治的腎摘出術
根治的前立腺全摘除術
前立腺被膜下摘出術
膀胱砕石術
急性前立腺炎
椎間板摘出術
大腿骨　膝蓋骨　抜釘術
大腿骨頸部骨折（人工骨頭）
大腿骨頸部骨折（(R)ハンソンピン使用）
大腿骨転子部骨折（(R）PFNA使用）
大腿骨転子部骨折（(R）インタータン使用）
整形外科人工股関節置換術
人工膝関節置換術
ミエログラフィー
骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折
椎弓形成術（腰椎麻酔）
関節鏡下半月板縫合術(膝関節鏡手術）
関節鏡下半月板切除術（膝関節鏡手術）
腎生検
内科
糖尿病教育入院(2泊3日)
糖尿病教育入院(7泊8日)
扁桃炎・扁桃周囲炎
鼓室形成術
鼓膜形成術（局所麻酔）
鼓膜形成術（全身麻酔）
耳鼻科声帯ポリープ手術
突発性難聴
喉頭腫瘍手術
慢性副鼻腔炎　鼻内視鏡手術（片側）
慢性副鼻腔炎　鼻内視鏡手術（両側）
呼吸器科気管支鏡検査(経気管支肺生検or腫瘍生検)
透析科内シャント設置術
下肢閉塞性動脈硬化症
限度額認定証
在院
3割負担（金額）
(ア）
日数
14
2
5
7
4
11
16
11
4
6
6
2
20
20
20
20
23
16
2
14
12
2
2
5
3
8
5
4
3
3
6
6
3
6
6
2
2
8
630,000
90,000
90,000
138,000
144,000
303,000
330,000
195,000
69,000
72,000
216,000
36,000
570,000
405,000
435,000
435,000
678,000
558,000
33,000
180,000
243,000
90,000
81,000
69,000
39,000
93,000
54,000
201,000
84,000
168,000
99,000
69,000
72,000
123,000
183,000
45,000
78,000
120,000
266,000
90,000
90,000
138,000
144,000
255,000
256,000
195,000
69,000
72,000
216,000
36,000
264,000
258,000
259,000
259,000
267,000
263,000
33,000
180,000
243,000
90,000
81,000
69,000
39,000
93,000
54,000
201,000
84,000
168,000
99,000
69,000
72,000
123,000
183,000
45,000
78,000
120,000
70歳以上(自己負担限度額)
限度額認定証
(イ）
限度額認定証
(ウ）
限度額認定証
（エ）
183,000
90,000
90,000
138,000
144,000
172,000
173,000
169,000
69,000
72,000
170,000
36,000
181,000
176,000
174,000
174,000
185,000
181,000
33,000
168,000
170,000
90,000
81,000
69,000
39,000
93,000
54,000
169,000
84,000
168,000
99,000
69,000
72,000
123,000
168,000
45,000
78,000
120,000
99,000
81,000
81,000
83,000
83,000
89,000
89,000
85,000
69,000
72,000
85,000
36,000
97,000
91,000
92,000
92,000
101,000
97,000
33,000
84,000
86,000
81,000
81,000
69,000
39,000
81,000
54,000
85,000
81,000
84,000
81,000
69,000
72,000
82,000
84,000
45,000
78,000
82,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
36,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
33,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
39,000
57,600
54,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
45,000
57,600
57,600
一般（金額）
44,400
30,000
30,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
23,000
24,000
44,400
12,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
11,000
44,400
44,400
30,000
27,000
23,000
13,000
31,000
18,000
44,400
28,000
44,400
33,000
23,000
24,000
41,000
44,400
13,000
26,000
40,000
70～74歳（2割）現役並み所得
（金額）
者（金額）
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
36,000
44,400
44,400
24,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
22,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
26,000
44,400
36,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
26,000
44,400
44,400
99,000
81,000
81,000
83,000
83,000
89,000
89,000
85,000
69,000
72,000
85,000
36,000
97,000
91,000
92,000
92,000
101,000
97,000
33,000
84,000
86,000
81,000
81,000
69,000
39,000
81,000
54,000
85,000
81,000
84,000
81,000
69,000
72,000
82,000
84,000
45,000
78,000
82,000
70歳未満(自己負担限度額)
一般
診療科
疾患名・術式
冠動脈バイパス術　急性大動脈解離（保存的治療）
心臓外科 (治療内容により医療費に差額が生じます）
ステントグラフト内挿術（胸部大動脈瘤）
ステントグラフト内挿術（腹部大動脈瘤）
腹部大動脈瘤（大動脈瘤切除術）
眼瞼下垂症手術
形成外科
下肢蜂窩織炎
白内障手術（1泊）（縫着レンズ挿入）
黄斑上膜
眼科
網膜剥離手術　硝子体手術
網膜復位術
限度額認定証
在院
3割負担（金額）
(ア）
日数
70歳以上(自己負担限度額)
限度額認定証
(イ）
限度額認定証
(ウ）
限度額認定証
（エ）
一般（金額）
70～74歳（2割）現役並み所得
（金額）
者（金額）
11
15
1,080,000
345,000
281,000
256,000
198,000
174,000
120,000
90,000
57,600
57,600
44,400
44,400
44,400
44,400
120,000
90,000
9
9
16
2
9
2
8
8
8
1,380,000
870,000
660,000
63,000
84,000
84,000
189,000
189,000
186,000
291,000
274,000
267,000
63,000
84,000
84,000
189,000
189,000
186,000
208,000
191,000
184,000
63,000
84,000
84,000
169,000
169,000
169,000
124,000
107,000
100,000
63,000
81,000
81,000
85,000
85,000
85,000
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
57,600
44,400
44,400
44,400
21,000
28,000
28,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
42,000
44,400
44,400
44,400
44,400
44,400
124,000
107,000
100,000
63,000
81,000
81,000
85,000
85,000
85,000

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