奉仕員 (後期) 平成２７年度千葉県手話奉仕員養成講座（後期） 申込用紙 下記の内容にもれがある場合、または、申し込み期間外はお受けできませんので、 ご了承頂きたくお願い申し上げます。 82 円切手を貼った返信用封筒を同封の上、郵送（持参可）でお申し込みください。 返信用封筒は、受講決定通知を送付する際に使用させていただきます。 （申込み期間 平成 27 年 4 月 1 日～4 月 12 日（必着）） 希望会場（ご希望会場に〇印を付けて下さい。） （ ○ ）千葉会場 フリガナ 氏 名 （ 生年月日 男 ・ 女 （ ） 歳 ） 〒 住 所 電 話 FAX 携帯番号 緊急連絡先 職業 【対象者】 厚生労働省養成カリキュラム手話奉仕員養成講座（前期）の修了者 （平成 手話学習歴 ①手話サークル会員 ②サークル活動歴 ③その他 年 （ （ （ 主催者 ）市（ ）年 会場 ） ）サークル名 ） 〒260-0022 千葉市中央区神明町 204-12 社会福祉法人千葉県聴覚障害者協会 千葉聴覚障害者センター 養成普及担当（川出・只野） TEL ０４３－３０８－６３７３ FAX ０４３－３０８－６４００
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