会員 会員外 コース欄 小牧教育センター ○印を付けて下さい。 Ａ コース Ｂ コース 3/10(火) 3/11(水) 低圧電気取扱特別教育講習受講申込書 平成 一般社団法人愛知県自動車整備振興会 年 月 日 殿 下記とおり低圧電気取扱特別教育講習の受講を申込みます。 事 認 証 番 号 愛 第 業 名 場 所 名指・中指 指定工場の場合 号 指 定 番 号 第 号 称 在 地 電話番号（ （ふりがな） 氏 受 講 申 込 ） 者 ） （ ） 月 日生 第 月 日生 第 号 号 名・中部 月 日生 第 昭和・平成 年 考 名・中部 昭和・平成 年 備 名・中部 昭和・平成 年 （ 整備士資格 ） 昭和・平成 年 （ － 生 年 月 日 名 （ ） 号 名・中部 月 日生 第 号 注)①修了証書が交付されますので、氏名及び生年月日等は、楷書で丁寧に記入して下さい。 ②受講申込書に記載されている個人情報は、連絡を使用目的とし個人情報保護法規定の厳守を 誓約します。 ③整備士資格を愛知県以外で申請された方は、合格証書写しをＦＡＸ送信して下さい。 ※ファックス送付先 小牧教育センター FAX 0568－77－1518
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