JICA国際協力人材部太枠内は、あらかじめ全て記入して下さい。健康診断書フリガナ生　年　月　日年　齢西暦年　月　日受診者氏名性　別歳男・　女問　診（受診前に、ご本人でご記入下さい。） *検査結果や問診欄に未記入があると、全体の判定ができませんので、ご本人に返送します。 *健康管理課から、直接、医療機関等に照会する場合もありますので、ご了承下さい。 ●既往歴 ●現在治療中の疾患　有・無(必ずどちらかに○をつけてください) 過去に治療を受けたことのある病気について、その時の年齢を（　）内に病　名：　記入してください。ただし、癌や手術については、病名も記入してください。内服薬： ●現在ある症状(○で囲んでください) ・高血圧症 (　歳) ・外傷 (　歳) 動悸・息切れ・胸の痛み又は圧迫感・むくみ・咳・痰（色）・脳卒中・腎疾患 (　歳) 体重減少／増加・倦怠感・吐気・胸焼け・食欲不振・腹痛・下痢脳梗塞、脳出血等 (　歳) ・胃潰瘍 (　歳) めまい・頭痛・不眠・精神的不安定・しびれ（部位：　）・心筋梗塞 (　歳) ・十二指腸潰瘍 (　歳) その他（　）・狭心症 (　歳) ・胃ポリープ (　歳) ●ワクチンに関して：派遣地域に該当するもの・不整脈 (　歳) ・胆石症、胆嚢炎 (　歳) 接種歴：破傷風(　歳)　狂犬病(　歳)　B型肝炎(　歳) ・喘息 (　歳) ・肺炎 (　歳) A型肝炎(　歳)　日本脳炎(　歳)　黄熱病(　歳) ・A型肝炎 (　歳) ・その他の肝炎 (　歳) ポリオ(　歳) ・肺結核、肋膜炎 (　歳) ・膵炎 (　歳) ●アルコール・貧血 (　歳) ・糖尿病 (　歳) 飲まない　・　飲む　（量：　／日・週・月）・尿路結石 (　歳) ・高脂血症 (　歳) ●タバコ・甲状腺疾患 (　歳) ・痛風 (　歳) 吸わない　・　吸う　（量：　／日・年）・自律神経失調症 (　歳) ・リウマチ (　歳) *女性の方へ・前立腺肥大症 (　歳) ・高尿酸血症 (　歳) 現在生理中又は直後　はい　・　いいえ・腰痛・関節の疾患 (　歳) ・椎間板ヘルニア (　歳) 現在妊娠中　はい（　週）　・　いいえ・癌（病名：　） (　歳) 婦人科検診を実施されましたか？・手術（病名：　） (　歳) 子宮癌検診　有　・　無　乳癌検診　有　・　無・ストレス等による受診歴（詳細：　）　(　歳) 上記の申告内容に相違があった場合には、当該委嘱または研修への参加を・その他（上記にない既往歴がある方は、下記にご記入ください。）取り消されても異議を申し立てません。署名（国際協力機構記入欄）健診種別等（総合研修センター記入） □ ジュニア専門員委嘱時健康診断 □ 特別嘱託委嘱時健康診断 □ □ □ □ 海外長期研修実施前健康診断海外研修（国内長期研修における）実施前健康診断専門家養成個人研修員委嘱時健康診断インターンシッププログラム在外実習実施前健康診断国内研修予定期間（　）ヶ月うち、在外短期研修予定期間（　）ヶ月委嘱／研修予定期間（　）ヶ月派遣／研修国：都市名：海外派遣／研修期間： 20　年　月　～　20　年　月（　年　ヶ月）検査項目 Ⅰのみ ⅠとⅡ （JICA健康管理課医師記入欄）総合判定 A : 異常なし B : 異常所見はあるが治療を要するほどではない C : 有所見者派遣中も治療継続が必要 C': 条件付派遣者派遣中も定期的な検査結果等の経過報告が必要 D : 健康上は、派遣不可今回の健康診断においては業務又は生活に支障がないものと思われます。ただし健康上、以下のことにご注意ください。 20　年　月　日国際協力機構　顧問医　印 Patient's name： Physical Exam. Day： Ⅰ 20 ／／ PHYSICAL EXAM. Ht. ：（　）cm Abdominal girth BMI ： Vision ：： Wt. （　）kg Hearing ： R(db）（　）ｃｍ 2　（　） Weight　÷ Height（m）＝ R ：（　） 1000Hz L （　） 4000Hz MEDICAL EXAM. nl ・ L(db） BLOOD PRESSURE abn ／ Finding ： mmHg （medication　： no　・　yes ） CHEST X-RAY ・ nl BLOOD EXAM. abn Finding ： WBC /ｍｍ3 RBC ×104/mm3 ｇ/ｄｌ Hb ％ Ht 4 ×10 /mm3 Platelet ＡＳＴ（ＧＯＴ） lU/l ＡＬＴ（ＧＰＴ） lU/l γ-ＧＴＰ lU/l mg/dl FBS ECG ％ＨｂＡｌｃ Triglyceride mg/dl ＨＤL mg/dl ＬＤＬ mg/dl Creatinine mg/dl Uric acid mg/dl URINALYSIS ・ nl abn Finding ： Ⅱ Exam. For Hepatitis Sugar （－）（±）（＋）（2＋） Protein （－）（±）（＋）（2＋） HA-Ab （　） Occult Blood （－）（±）（＋）（2＋） HBs-Ab HBs-Ag （　）（　） Name of Hospital：ＴＥＬ： Examined by： Date： MD 20 ／／