様式第１（第１４条関係） 実施日 平成２６年 身 体 検 査 書 消防職 職種 生年 月日 氏名 胸部 X 線 No. （間接） 所見 cm 身長 BMI 裸眼右 年 月 （ 日 歳） （IU／ℓ） 腹囲 cm Z T T （K U） T T T （K U） 矯正視力 裸眼左 （ ） 矯正視力 （ ） ）血 矯正視力 （ ・ 最低 ｍｍＨｇ 蛋白 （IU／ℓ） L （IU／ℓ） ｍｍＨｇ 潜血 検 HBs 抗原 ・ 要精密 特記事項（要精密の場合、疑われるもの等） 医師の指示 D H ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （ｍｇ／㎗） 中 性 脂 肪 （ｍｇ／㎗） HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （ｍｇ／㎗） 尿 酸 （ｍｇ／㎗） 尿 素 窒 素 （ｍｇ／㎗） クレアチニン （ｍｇ／㎗） アミラーゼ （IU／ℓ） 血 色 素 （ｇ／㎗） 赤 血 球 （×10／㎕） 白 血 球 （ ／㎕） 液 心電図 異常なし γ － GTP 異常あり 左 1000 Hz 1 所見なし 2 所見あり 4000 Hz 1 所見なし 2 所見あり 検便 （IU／ℓ） T 2 その他 糖 T P 右 1000 Hz 1 所見なし 2 所見あり 4000 Hz 1 所見なし 2 所見あり 検尿 O G 1 ｵｰｼﾞｵ 最高 G kg 異常なし 血圧 脳波 検査 Ｈ 体重 両裸眼 色覚 聴力 Ｓ 現在かかっ ている病気 既往症 視力 日 受験番号 ふりがな 住 所 月 査 ヘマトクリット （ ％ ） 血糖（空腹時） （ｍｇ／㎗） 上記のとおり相違ありません。 平成２６ 年 月 日 医療機関 医師 氏名 ※ 判 年 月 日 印 鹿児島市職員健康管理委員会 印 印 定 印 様式第１（第１４条関係） 記入例 実施日 平成２６年○○月○○日 身 体 検 査 書 ふりがな 住 所 現住所を記入 既往症 ある場合は記入する。 ない場合 ⇒ なし Ｓ Ｈ○○年 ○ 月 ○○日 （○○歳） 現在かかっ ある場合は記入する。 ている病気 ない場合 ⇒ なし O T （IU／ℓ） cm 体 重 kg ※ 太枠の中を鉛筆で記入。 G P T （IU／ℓ） cm Z T T （K U） T T T （K U） 腹囲 矯正視力 裸眼左 （ ） 両裸眼 色覚 矯正視力 （ ） ）血 矯正視力 （ 異常なし ・ 右 1000 Hz 1 所見なし 2 所見あり 4000 Hz 1 所見なし 2 所見あり 2 その他 左 1000 Hz 1 所見なし 2 所見あり 4000 Hz 1 所見なし 2 所見あり 最高 検尿 糖 最低 ｍｍＨｇ 蛋白 ｍｍＨｇ 潜血 検 HBs 抗原 異常なし （IU／ℓ） L （IU／ℓ） ・ 要精密 特記事項（要精密の場合、疑われるもの等） 医師の指示 D H ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （ｍｇ／㎗） 中 性 脂 肪 （ｍｇ／㎗） HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （ｍｇ／㎗） 尿 酸 （ｍｇ／㎗） 尿 素 窒 素 （ｍｇ／㎗） クレアチニン （ｍｇ／㎗） アミラーゼ （IU／ℓ） 血 色 素 （ｇ／㎗） 赤 血 球 （×10／㎕） 白 血 球 （ ／㎕） 液 心電図 検便 γ － GTP 異常あり 1 ｵｰｼﾞｵ 血圧 脳波 検査 生年 月日 たろう 消 防 太郎 G 裸眼右 聴力 大 ○○○○ 受験番号 所見 BMI 視力 しょうぼう 氏名 胸部 X 線 No. （間接） 身長 消防職 職種 査 ヘマトクリット （ ％ ） 血糖（空腹時） （ｍｇ／㎗） 上記のとおり相違ありません。 平成２６ 年 月 日 医療機関 医師 氏名 ※ 判 年 月 日 印 鹿児島市職員健康管理委員会 印 印 定 印
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