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健 康 診 断 個 人 票

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健
康
診
断
個
人
票
熱海市職員採用 : 職種 ( 消 防 )
昭和
生年月日
氏
名
平成
年
性 別
月
健診年月日 平成
日
男 ・ 女
業 務 歴
年
月
年 齢
歳
血圧(mm Hg)
貧血 血色素量 ( g/dl )
既 往 歴
検査 赤血球数(万/mm)
肝
自覚症状
AST ( IU/l )
機能 ALT ( IU/l )
検査
他覚症状
血中
γ―GTP( IU/l )
HDL コレステロール(mg/dl)
脂肪 LDL コレステロール(mg/dl)
検査
身長(cm)
体重(kg)
視
右
裸眼
(矯正
)
左
裸眼
(矯正
)
力
※
色
覚
トリグリセライド(mg/dl)
糖
尿
※
検
査
蛋
白
潜
血
−
+
−
+
心電図検査
右
聴
力
1000HZ
1 所見なし
2 所見あり
4000HZ
1 所見なし
2 所見あり
1000HZ
1 所見なし
2 所見あり
4000HZ
1 所見なし
2 所見あり
血 糖
左
胸部エックス線
検
その他の法定検査
査
フィルム番号
直接
撮影 平成
間接
年
月
日
NO
(所見)
その他の検査
医師の指示
及び
就業上の注意事項
健康診断を
実施した機関
備 考
医師の氏名
印
※両眼のそれぞれの裸眼視力が0.6以上又はそれぞれの裸眼視力が0.1以上でそれぞれの矯正視力が
1.0以上の人であって、色覚が正常である人。
日
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