健 康 診 断 個 人 票 熱海市職員採用 : 職種 ( 消 防 ) 昭和 生年月日 氏 名 平成 年 性 別 月 健診年月日 平成 日 男 ・ 女 業 務 歴 年 月 年 齢 歳 血圧(mm Hg) 貧血 血色素量 ( g/dl ) 既 往 歴 検査 赤血球数(万/mm) 肝 自覚症状 AST ( IU/l ) 機能 ALT ( IU/l ) 検査 他覚症状 血中 γ―GTP( IU/l ) HDL コレステロール(mg/dl) 脂肪 LDL コレステロール(mg/dl) 検査 身長(cm) 体重(kg) 視 右 裸眼 (矯正 ) 左 裸眼 (矯正 ) 力 ※ 色 覚 トリグリセライド(mg/dl) 糖 尿 ※ 検 査 蛋 白 潜 血 − + − + 心電図検査 右 聴 力 1000HZ 1 所見なし 2 所見あり 4000HZ 1 所見なし 2 所見あり 1000HZ 1 所見なし 2 所見あり 4000HZ 1 所見なし 2 所見あり 血 糖 左 胸部エックス線 検 その他の法定検査 査 フィルム番号 直接 撮影 平成 間接 年 月 日 NO (所見) その他の検査 医師の指示 及び 就業上の注意事項 健康診断を 実施した機関 備 考 医師の氏名 印 ※両眼のそれぞれの裸眼視力が0.6以上又はそれぞれの裸眼視力が0.1以上でそれぞれの矯正視力が 1.0以上の人であって、色覚が正常である人。 日
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