FAX　：　０２２－７２７－８７３７平成26年度　宮城県被災者支援従事者研修災害公営住宅への移行対策研修Ⅱ 地域生活支援研修① フォローアップ研修受講申込書申込日：平成年　月　日 □石巻会場(1/26) 申込会場フリガナ性別年齢女氏名男現在の業務の従事期間　年　カ月勤務先（所属）職種(役職) ※あてはまるもの全てに○をつけて下さい・資格なし・介護福祉士・ホームヘルパー＿級・介護職員実務者研修・介護職員初任者研修資格等・社会福祉士・社会福祉主事・保育士・保健師・介護支援専門員・看護師・その他（具体的に：　）訪問エリア(訪問回数) ※あてはまるもの全てに○をつけて下さい主な業務内容安否確認　イベント企画　サロン運営　仮設所運営　仮設訪問借上げ民間住宅訪問　借り上げ公営住宅　在宅訪問　その他(　) 〒連絡先住所（　勤務先　・　自宅　）電話番号（　携帯　・　勤務先　・　自宅　） FAX番号（　勤務先　・　自宅　）メールアドレス ○今回の研修で聞いてみたいこと。申込先ＦＡＸＥ-mａｉｌ全国コミュニティライフサポートセンター０２２－７２７－８７３７ [email protected] ※E-mailで申し込む際には、件名を『地域生活支援研修①フォローアップ研修（※会場名）・受講申込書』と記載してください。 ※会場名…「石巻会場」申込期限 1月19日（月） FAX　：　０２２－７２７－８７３７平成26年度　宮城県被災者支援従事者研修災害公営住宅への移行対策研修Ⅱ 地域生活支援研修① フォローアップ研修受講申込書記入例申込日：平成 ●　年　●月　●日 □石巻会場(1/26) 申込会場フリガナミヤギ　タロウ年齢氏名宮城　太郎 46 けやき市社会福祉協議会勤務先（所属）性別女男現在の業務の従事期間　１年　６カ月生活支援相談員(主任) 職種(役職) ※あてはまるもの全てに○をつけて下さい・資格なし・介護福祉士・ホームヘルパー＿級・介護職員実務者研修・介護職員初任者研修資格等・社会福祉士・社会福祉主事・保育士・保健師・介護支援専門員・看護師・その他（具体的に：　）訪問エリア(訪問回数) けやき仮設団地(週に4日)　・　いちょう仮設団地(週に1度) ※あてはまるもの全てに○をつけて下さい主な業務内容安否確認　イベント企画　サロン運営　仮設所運営　仮設訪問借上げ民間住宅訪問　借り上げ公営住宅　在宅訪問　その他(　) 〒999-9999　けやき市　青葉町　９　－９９９連絡先住所けやき市社会福祉協議会（　勤務先　・　自宅　）電話番号０９９　－　９９９　-　９９９９（　携帯　・　勤務先　・　自宅　） FAX番号０９９　－　９９９　-　９９９９（　勤務先　・　自宅　） [email protected] （　勤務先　・　自宅　）メールアドレス ○今回の研修で聞いてみたいこと申込先ＦＡＸＥ-mａｉｌ全国コミュニティライフサポートセンター０２２－７２７－８７３７ [email protected] ※E-mailで申し込む際には、件名を『地域生活支援研修①フォローアップ研修（※会場名）・受講申込書』と記載してください。 ※会場名…「石巻会場」申込期限 1月19日（月）平成 26 年度宮城県被災者支援従事者研修災害公営住宅への移行対策研修Ⅱ 地域生活支援研修① フォローアップ研修事前提出資料本研修を現場で活かせる研修にしたいと考えております。受講者の皆さんが日頃気にかかっている地域の課題を、ご記入できる範囲で構いませんので以下へ記載し、事務局までお送りください。みなさまにお送りいただきました地域課題は、詳細を伏せ、研修当日に事例として使用することがございます。ご記入のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。所属：氏名：地域生活支援研修①：受講・未受講地区イニシャル：性別：男・女生年月日：年月日（歳）対象者居住地（仮設・みなし仮設・自宅等）：独居・同居地域活動の内容課題・問題・悩み地域課題解決のための取り組みやアイデア研修受講会場石巻会場 1 月 26 日(月) 資料締切 1 月 19 日（月）送付先 FAX：022-727-8737 E-Mail：[email protected] 【お申し込み・お問い合わせ先】特定非営利活動法人全国コミュニティライフサポートセンター（CLC）（担当：永坂、佐藤）住所：〒981-0932 宮城県仙台市青葉区木町 16-30 シンエイ木町ビル 1 階 TEL：022-727-8730 FAX：022-727-8737 E-Mail：[email protected] ※メールでの申し込みの際は、件名に『平成 26 年度宮城県被災者支援従事者研修移行対策研修Ⅱ 地域生活支援研修① フォローアップ研修』とご記入をお願いします。