平成 27 年 6 月《戸塚ヒロ眼科・採用アンケート氏名》年齢歳 ① 通勤方法・経路・時間・交通費を教えて下さい。自宅 → → クリニック計分、交通費円 ② 家族構成について教えて下さい。（お名前は不要です。ご自身のご両親と兄弟、配偶者、お子様など家族構成がわかるようにご記入下さい）続柄年齢同・別居続柄年齢同・別居 ③ 健康状態はいかがですか？あてはまるものすべてに○を付けてください。体力には自信がある・良好・風邪をひきやすい・あまり無理がきかない喘息などの持病がある・定期的に通院を要する病気がある ★その他健康面で伝えておくべき事はありますか？⇒ ④ 学生時代の部活動や学校外で行っていた活動（スポーツや習い事、特技）、アルバイト等の経験について教えて下さい（複数あれば、すべてご記入下さい）。部活動や学校外での活動アルバイト等小学校中学校高校大学 ⑤ 眼鏡とコンタクトレンズの使用経験について、該当するものにすべてに○をつけて下さい。 ☆眼鏡 ⇒ 使用したことがない・使用していた・使用している（使用している方：いつから使用していますか？⇒ 頃～） ☆コンタクト⇒ 経験ない・経験あり（ハード、１day、2week、その他のソフトレンズ）（使用している方：いつから使用していますか？⇒ 頃～） ⑥ パソコンの使用経験や習熟について教えて下さい。あてはまるものすべてに○をつけて下さい。さわったことがない・ネットやメール程度・ Excel や Word を使える日頃から Excel や Word など PC を活用している（家計簿や年賀状、その他）パソコンに触れることに抵抗感（緊張感）がある・特に抵抗や緊張なく使える ★キーボード操作 ⇒ ゆっくり打てる・早く打てる・ブラインドタッチで打てる ⑦ 制服の用意のためにお尋ねします。（採用決定後にお尋ねすべきことですが、あらかじめお聞きしております。あしからずご容赦下さい。）身長洋服のサイズ靴のサイズ㎝上着： S M L LL ／ 7号 9号 11 号 13 号スカート、パンツ： S M L LL ／ 7号 9号 11 号 13 号㎝／ S M L LL