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《 戸塚ヒロ眼科・採用アンケート 》

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平成 27 年 6 月
《
戸塚ヒロ眼科・採用アンケート
氏名
》
年齢
歳
① 通勤方法・経路・時間・交通費を教えて下さい。
自宅 →
→ クリニック
計
分、
交通費
円
② 家族構成について教えて下さい。(お名前は不要です。ご自身のご両親と兄弟、配偶者、お子様など
家族構成がわかるようにご記入下さい)
続柄
年齢
同・別居
続柄
年齢
同・別居
③ 健康状態はいかがですか?あてはまるものすべてに○を付けてください。
体力には自信がある ・
良好 ・ 風邪をひきやすい ・ あまり無理がきかない
喘息などの持病がある ・ 定期的に通院を要する病気がある
★その他健康面で伝えておくべき事はありますか?⇒
④ 学生時代の部活動や学校外で行っていた活動(スポーツや習い事、特技)、アルバイト等の経験につ
いて教えて下さい(複数あれば、すべてご記入下さい)
。
部活動や学校外での活動
アルバイト等
小学校
中学校
高校
大学
⑤
眼鏡とコンタクトレンズの使用経験について、該当するものにすべてに○をつけて下さい。
☆眼鏡 ⇒ 使用したことがない ・ 使用していた ・ 使用している
(使用している方:いつから使用していますか?⇒
頃~)
☆コンタクト⇒ 経験ない・経験あり(ハード、1day、2week、その他のソフトレンズ)
(使用している方:いつから使用していますか?⇒
頃~)
⑥ パソコンの使用経験や習熟について教えて下さい。あてはまるものすべてに○をつけて下さい。
さわったことがない ・ ネットやメール程度 ・ Excel や Word を使える
日頃から Excel や Word など PC を活用している(家計簿や年賀状、その他)
パソコンに触れることに抵抗感(緊張感)がある ・ 特に抵抗や緊張なく使える
★キーボード操作 ⇒
ゆっくり打てる ・ 早く打てる ・ブラインドタッチで打てる
⑦ 制服の用意のためにお尋ねします。
(採用決定後にお尋ねすべきことですが、あらかじめお聞きしております。あしからずご容赦下さい。
)
身長
洋服のサイズ
靴のサイズ
㎝
上着:
S
M
L
LL
/ 7号
9号
11 号 13 号
スカート、パンツ:
S
M
L
LL
/ 7号
9号
11 号 13 号
㎝
/
S
M
L
LL
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