FAXご注文用紙 ご注文商品 1. サイズ 単価 個数 小計 ¥������������������(税込) ¥ 2. ¥������������������(税込) ¥ 3. ¥������������������(税込) ¥ 4. ¥������������������(税込) ¥ 5. ¥������������������(税込) ¥ 6. ¥������������������(税込) ¥ 7. ¥������������������(税込) ¥ 8. ¥������������������(税込) ¥ 9. ¥������������������(税込) ¥ 10. ¥������������������(税込) ¥ ※商品合計額に各エリアごとの送料がプラスされます 合計 ¥ ご依頼主様情報 フリガナ お名前 〒 ご住所 電話番号 �������������−���������������− FAX番号 �������������−���������������− (アパート・マンション名までご記入下さい) 配達先情報 (ご依頼主様と配達先が違う場合のみご記入下さい) フリガナ 電話番号 お名前 〒 ご住所 �������������−���������������− (アパート・マンション名までご記入下さい) お支払い方法 (いづれかにチェックしてください) □�銀行振込 □�代金引換 (代引き手数料 ¥324をご負担下さい) ※お振込み完了後の発送となります。 ※ご依頼主と配達先が違う場合、ご利用頂けません。 備考 (ご要望内容がありましたら、ご記入下さい) ご注意 01.FAXご注文後に電話にて注文内容を確認させて頂いた後に発送となります。 ご不明な点は、046-825-8102 までお電話下さい。 FAX 送信方向 FAX送信先��046-876-8803 五心堂��神奈川県横須賀市長浦町3-53
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