アクアクララきよみず
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※ 楷書で正しくご記入ください。
※ この用紙の記入に関するご不明な点は、アクアクララきよみずお客様サービスデスク
ＦＡＸ：０７５-６１１-３７５５
０１２０‐８５‐４１３２へご連絡ください。
① お客様の会員情報をご記入ください。
ご登録の
会員様名
会員番号
1
1
5
-
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0
1
本
（１２㍑入りレギュラーボトル）
-
ご登録の
お電話番号
返信用
ＦＡＸ番号
発注ボトル
本数
※ ２本以上、１本単位でお願いいたします。
回収ボトル
本数
不在置き
可否
その他
発注商材
本
可
不可
ボトルスタッカー
個
６８０円＋税
ボトルバッグ（２本用）
個
１,１６０円＋税
三段ラック
台
２,４００円＋税
紙コップ（８０個入り）
セット
２４０円＋税
② 受注確認および納期回答
平素はアクアクララきよみずをご愛顧賜りまして誠にありがとうございます。
月
日、上記のご発注内容にて受注いたしました。下記日程の通り配達させていただきますので内容ご確認ください。
配達日
月
日
曜日
受注担当者
上原成商事株式会社
アクアクララきよみず
ＦＡＸ：０７５-６１１-３７５５

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