平成27年度（第34回）山口県ジュニアゴルフ選手権競技 参加申込書 大会会長 村 岡 嗣 政 様 必ず○で囲むこと ふりがな 男 氏 名 〒 TEL （ ー 女 ） ー 住 所 平成 生年月日 年 月 日 平成27年4月2日現在 フリガナ 高等学校 学校名 中学校 立 学年 小学校 最近3Ｒの スコア 平均スコア（18ホール） 出場回数 □初出場 □ ２～４ 回 □ ５回以上 （コース名） 緊急連絡先（携帯） 保護者氏名 TEL － － ※ 記入者欄は全部明確に記入のこと。 ※ 学生証または健康保険証の写しを添付すること。 添付のない場合は、ゴルフ場利用税が個人負担となる。 取得した個人情報は、次の目的のみ利用いたします。 １．「ジュニアゴルフ選手権競技」開催および運営に関する業務。これは、①参加者に対する事業関 係書類の発送、②開催に際し、関係者（報道関係者を含む）に対する参加者の名前、性別、生年 月日、学校名（学年）を含みます。 ２．参加申込書による参加者の個人情報と、事業の記録の保存、ならびに終了後において、必要に 応じ、上記１．②記載の公表事項の便宜方法による公表。 本選手権に私の子弟が参加するにあたり、競技参加中の不測の事故に対しては 全ての責任は主催者にない旨誓約し、大会規定を守り、上記の通り申し込みます。 平成２７年 月 日 親 権 者 氏 名 印
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