月図と達 2012 ; 44 : 50--54 50 `階 =症例報告 = Flumazenil― PET所見の変化からみたケトン食の抗けいれん作用についての考察熊田達也2 知浩 1 西井龍 -2 東望 1 下村英毅齊藤小田 1 景子 1 宮嶋智子藤井達哉 1 1 要旨 4歳 H力月の難治前頭葉てんかんの女児にケトン食治療を行った。発作は姿勢性強直発作 ,頭部前屈発作 ,複雑身振り自動症 ,非けいれん性てんかん重積 (複雑部分発作 )を認めていた.頭部 MRI所見は正常であった.ケトン食治療 (修正 Atkins食 )開始 5日日頃より著明な発作改善を認めた.ケトン食治療開始前と開始 2カ月後に [1lC]量 umazenil(FMZ)― positron emission tomography検査を行った。治療前は FMZの大脳皮質の広範な集積低下を認めたが,治療開始 2カ月後には大脳皮質全体の FMZ集積の増強 (改善)を認めた.FMZの集積改善に関して,ケトン食治療による脳内の γアミノ酪酸 (GABA)系神経伝達の変化 (GABA濃度の上昇または GABA― A受容体の機能克進)が ,発作抑制につながった可能性を考察した . 見出し語ケトン食,修正 Atkins食 ,■ uIIlazenil― PET,GABA,ベンブジアゼピン受容体はじめ達の主要な部分を担う GABA― A受容体と複合体を形成している.したがって,FMZが中枢性 BZRに結合することを利用にケトン食治療は薬剤抵抗性で外科治療の適応のない難治てし,[1lC]FMZ― PETによって GABA― A受容体の分布と結合能んかんの治療法の 1つである.日本でも 1950年代から行われていたが ,抗てんかん薬の開発に伴い,また,脂質が多く炭が間接的に評価可能であると考えるその特性を利用して,われわれは難治てんかんの女児でケ水化物が少ない食事内容が米食中心の日本人には受け入れにくいこともあり,注目度は低く積極的に行っている施設は限られていた 1)".しかし年 Johns Hopkins病院を中心としトン食が有効であつた症例にケトン食治療前後で [1lC]FMZ― PET検査を行い,ケトン食の抗けいれん作用における GABA 系神経伝達の変化について PET所見より考察した ,近て再び世界的にケトン食治療が脚光を浴びるようになったしかし,ケトン食の抗けいれん作用のメカニズムに関してはいくつかの仮説が提唱されているものの,未だ十分には分かつていないう.われわれはクトン食治療中の γ アミノ酪酸 (GABA)系神経伝達の変化について関心を持つた [1lC]■ umazenil(FMZ)は ,脳内に広く分布する中枢性ベ . . I症 . 例 , . ンゾジアゼピン受容体 (BZR)に高い親和性を示し選択的に結合する.したがって,[1lC]FMZ― positron emission tomo― gra2phy(PET)検査は,てんかん焦点において減少している中枢性 BZRの分布や機能を評価しうる有用な画像診断法として臨床応用されている.一方,中枢性 BZRは抑制系神経伝賀県立小児保健医療センター小児科 2滋賀県立成人病センター研究所画像研究部門 E― mdl:tkumada(a)mccs.medoshiga‐ prettp (受付日 :2010。 10。 21,受理日 :20H.2.21) . Valproat sodium(VPA)内服開始するも発作は抑制されず , 発達は停滞した.その後 ,clobazam,zonisamide(ZNS), clonazepaln,臭化カリウム,c10xazolanl(CLX),cthosu対面 de, prednisolone等を試みるも発作は抑制されなかった.4歳 H 力月時,ケトン食治療目的で入院した (VPA,ZNS,CLX内服中).発作頻発後 ,発達は停滞し,最重度精神遅滞を認めていた.神経学的所見を含め,身体所見は異常を認めなかった . 続的に意識が混濁する非けいれん性てんかん重積状態を繰り返した.発作間欠期 (睡眠時)脳波は高振幅徐波 ,棘徐波複 1滋〒 524-0022 守山市守山 5丁目 7-30 滋賀県立小児保健医療センター小児科 . 入院時の発作は姿勢性強直発作を 1日頻回,頭部前屈発作を 1日頻回,複雑身振り自動症を 1日数回認めた。また,断第 52回日本小児神経学会総会推薦論文連絡先周産期異常なく,てんかん発症までの発達は正常であつた 2歳 4カ月時に,意識消失 ,転倒 ,強直発作で発症した (熊田知浩) 合を両側前頭葉優位に認めた (図 1-a)。頭部 MRI検査は正常であつた。てんかんの原因精査を行つたが ,血算 ,生化学電解質検査は正常 ,染色体 G― banding検査は正常女性核型 , (46,XX),Angelman症候群の一-50-― 15qll.2‐ q13領域における片 2012年 1月ＦＭ呻呻ぽｂａｍ繭耐叩 Ψ 師ＭＭＰＵｍｍｕ呻呻Ｅ難 : Lt O― ン喘 v、 ´ 、ハヤ ‐ ヴヘ″ いい ∼ ￢ ‐ ∼ い W∼ VV‐ Rt O∼ ノヽ∼∼∼´ヽ‐∼″｀ν∼口″ヘッーヽ∼戸へ∼∼ノ "“ ″ 二よχ工yこ富嵐:籍こ耳罵Цχじじへ弁こハく ´ ー Lt mT = ∼^■ Rt mT― ″∼″‐‐′V"いヽ″^｀´や｀′｀‐^″゛ムデ 100uV辻妥=だ yじ =二 5ミ政ゴt賞ヽヽ´ヽ´ ー一 =翼じこた賞ミだ 1。。 uv ls ケヶ図 1 覚醒時発作間欠期脳波トン食治療前.両側前頭葉優位に高振幅徐波を認めたトン食治療開始 2カ月後.両側前頭葉に棘波が散発する程度に改善した。 2111m),理論上のスライス厚 4.25111m)を得た。PET 親特異的 DNAメチル化試験は正常であつた。血漿アミノ酸分 (2 nlm× 析は正常であつた。髄液検査は細胞数 3/3-3,蛋白 19 mg/d′ ,糖 56 mg/dJ,乳酸 13.4 mg/dJ, ピルビン酸 0.9 mg/dJ, 画像は下記言十算式を用いて体重と投与放射線量を補正した stan― dadzed uptake valuc(鈍 Ⅳ )画像に変換した。と正常であつた (髄液中の GABA濃度は測定しなかった). ケトン食は炭水化物 10g制限のみの修正 Attns食を行つた。ケトン食を開始し,3日目より尿中ケトン体強陽性 ,血清ケトン体は 5日目に βヒドロキシ酪酸 2,510“ M,アセト酢酸 1,385“ M, . SUV三組織内濃度と高値を認めた.5日目から全ての種類の発作が著 (Bq/g)/1静注量 [Bq]ノ体重 [g]) BZR分布密度および結合能を評価には,定性画像および binding potentid(BP)画像を用い解析した。すなわち,各スキャンで得られた画像をダイナミック収集して 20∼ 40分の画像を合算して定性画像とした .一方でダイナミックデータ減し,頭部前屈発作が 1日数回残存するのみとなった .1カ月間の入院の後 ,ケトン食を継続したまま退院し,ケトン食治 BZRの少ない小脳を参照領域とした Logan plotting graphcal 療前と治療開始 2カ月後に [1lC]mZ― PETを施行した .2 analysis(reference issuc modehng)を PMoD software v∝ 31 回日の PET検査施行時 ,頭部前屈発作を 1日数回認めるのみを用いて演算し,paranletric imageであるで ,発作間欠期 (睡眠時 )脳波は,両側前頭葉に棘波が散発た 9. から得られた大脳皮質領域のする程度に改善を認めた (図 1-b). なお ,この間,抗てんかん薬の内服量は変更しておらず Ⅲ 結 BP画像を作成し果 , b:ケトン食開始 2カ月後 ).ケトン食前は全般性に結合能が低下していたが ,ケトン食開始 2カ月後は全般性に結合能は法 [1lC]FMZ― PET検査は,滋賀県立成人病センターで標識合著明に改善 (上昇 )した。局所の異常所見は認められなかった。なお ,提示していないが ,定性画像も同様の結果であつた . われた.患者家族に PET検査前に十分な説明を行い ,同意を [1lC]FMZ― , [1lC]恥 Z― PET BP画像を図 2に示した (a:ケトン食前成と調製および品質管理された [1lC]諏 Zを用い ,同センターの倫理委員会に承認された臨床研究プロトコールに沿って行得た上で行つた curveについて , PET検査は同じ時間帯に行つた。 I方 illne― actlvity V 考察 . PETは PETスキヤナー (GE Advance;GE Hedthcare,Ⅵ ,USA)を用いた。Dynamc[1lC]Π Ⅶ乙PET 画像は 80 MBqの [1lC]IWZを 5 mJの生理食塩水に溶解し , ケトン食の抗けいれん作用のメカニズムについては様々な機序が推定されている。その中の 1つに GABA系神経伝達の機能克進が挙げられている。われわれの PET検査の結果は静注後 40分間 28フレームプロトコール (6フレーム 10秒 8フレーム 15秒 ,4フレーム 30秒 ,5フレーム 1分 ,4フ FMZの GABキ A受容体などの BZR結合能がケトン食により克進したことを示唆しており,GABA系神経伝達の機能克進 5分 ,1フレーム lo分 )に従つて撮影した.[1lC] FNIZ― PET検査の間 ,患者は 5 mg/kgの雌 Open櫨 lsodumを静注じ鎮静させた .脳 PET画像は ■lter back proJcctionを用いてを裏付ける臨床データであると考えた。過去に mZ― PETを用いてケトン食による GABA作用について言及した研究は見当再構成し,47スライスの横断画像 (image matHx 128× 128 PETの解析を定性画像 ,BP画像の両者でわれわれは nに ‐ , レーム -51- たらない。第 44巻脳と発達 1図 alケトン食治 111前 biケトン食中 1治療開始 2カ月後 2 [11C]FMZ― 第 1号 PET BI)lhi l象ールのムた人 11を 26で表示しており,aと Fヽ IZ bindin=potcnualプ t示スケ lUI I[ 部を :kl で示す a bとも bの画像の赤色の程度をそのまま比較することて BZR結合能の変￨ヒがわかる定 ■画像は提示〔いないが 8P画像と l様の結果であつた左 111に全スライスを提 4そし,:有 ' ￨二 1ガ￨´ 行った .定性画像は BZRの分布密度を表しており,BP画像は BZRの結合能を表しているケトン食治療により定性画像 BP画像の両者で FMZの集積が上昇したという結果は,BZR , の分布密度および結合能がケトン食治療によって完進したことを意味している。しかし,その原因が GABA濃度の上昇によるのか ,GABA A受容体の機能克進によるのかは, この結果のみか場はわかしないなぜなら,脳内の GABA濃度が上昇しても GABAシフトとよばれる現象のため ,FMZの結合能が上昇することが報告されているからである 6 過去の研究論文では,ケトン食で序については両者能充進 )の (GABA濃 GABA作用が充進する機 ,GABA A受容体の度の 11月 lll 能性が 11及されている '' 前者 (GABA濃度の L昇 )は , ケトン食によるゴ_ネルギー代謝 ,つまりll l内のアミノ酸代潮￨の変化で説月されるすなわち, クルタミン酸かは,無効な患者よりも髄液中 GABA濃度が有意に高かったという報告に裏付けられている 10. また ,少数例であるが減少するため ,結果的にグルタミン酸が増加しグルタミン酸する SI また, ケ ]兎炭酸酉孝素 (GAD)を介して GABAが増力口トン食により GADの活性が上昇することが別の実験で示されている。 ' 臨床的には,Dahln等のケトン食が有効な患者 MRS を用いて GABAのビークの上昇を調べた報告もあるが ,少数口例で結果も一定しなかった ' 本症例では髄液中の GABA濃 MRSの治療前後での比較は行えていない後者 A受 (GABA― 容体の機能克進 )について ,ケトン食によって度測定や￨ま glyccraldchyde 3-phosphatc dehydrogenasc(GAPDH)1舌進し,GAPDHは 1生力ち屯 GABA A受容体に結合してだ貯存在下で GABA A受容体の αサフユニットを自己リン酸化し,GABA― A受容体のシナブス後膜での機能をiL進させることが実験上示されているなお ,FMZ ￨」らアスパラキン酸へのアミノ基 llr杉に関わるオキザロ酢酸が l「ユ PET検杏時に使用中の薬剤の検査結果に及ぼす影響についても考慮する必要がある IOmazcnil SPECT検査ではベンブジアゼビン系薬剤の服用が結果に影響を与‐ える口 mヒ .,FMZ PET検い査でも1司様のことが危惧性が指オ商されておりされるまた,thiOpcnt』 sodiulllや VPAが結果に影響を及ぼす可能性に言及した報告もある 11'本症例では内服中の抗てんかん薬にベンブジアゼピン系薬剤である CLXおよび VRヘが含まれているが ,治療前後において投薬量は ― 定しており ―-52-― , 53 2012年 1月内服から検査までの時間もほぼ同じであるため,cLX,VPA の FMZ― PETへの影響は,ケトン食治療前後で比較する上では限にとどめられていると考えた。Thiopental sodlumも検最月ヽ査前に使用するタイミング,量は同一であり,同じく FMZ集積を比較する上で影響は大きくないと考えた . また,一方で,FMZPETは検査前の発作の状態 (発作頻度) が結果に影響を与えるという報告もある 5).すなわち,内側側頭葉てんかんの患者で発作から検査までの時間が短いほど海馬での FMZ集積が低かったというものである。しかし, この報告ではわれわれの症例のように大脳皮質の集積が全般性に変化した訳ではない.したがつて,本症例での FMZ集積の変化はベンゾジアゼピン系薬剤や発作の影響よリケトン食の Dismbutlon volumc ratlos without blood sampling from graphlcal analysis of PET data 」 C`″ ιBわ ο′ Flο ″ M●″ι 1996;16:834- 40 6)Frttme wG,Cho Rx Narcn■ mR,et al Tlagabh incrcascs [1lC]■ umazenil bind油喝 in concal bmin region in healthy con― ″Юpsc力 9′ 力α″ αοO:Ogッ 2KX19;34:624-33 “ 7)Bough K Energy metabolism as part of the aniconvulsant mccha― trol subJccts.ノ V′ nism of thc kctogcmc dlet.EPjJ″ SJα 2008;49,91‐ 3 8)Yudkdf M,Dttbin M Mclo TM,Nissun l tte ketogcnic dlet and brttll mctabolism of aruno acids:rclationshp to me anticon_ ″ 20K17;27:415-30 vulsant cffcct A″ ″ R′ ッⅣ″ 9)Chcng CM,Hicks “ K,Wang J,Eagles DA,Bondy CA Calo五 c res面にtion augmcnts brdn glutalmc acid decarboxylase-65 and -67 expression 」Ne″ ″scj R′ s 2004;77:270-6 10)Dablh M,Elfving A,Ungerstedt U,Amark R Thc kctogc壷 c det hiuenccs thc lcvcls of excitatory and i血 bitory alnlno acids in 影響によると考えるべきである。今後 ,この考察をより確かなものにするためには,症例を集積し,ケトン食有効例と無効例で治療による FMZ結合能の変化の比較を検討する必要がある。また,ケトン食療法は最低 3カ月継続して効果判定を行う旨推奨されている “)が治療早期 (1カ月以内)に効果が発現しない場合,有効な可 , 能性に賭けてそのまま継続することは家族にとつてかなり負担であるため,将来的にケトン食の効果がまだ出ていない治療開始早期から FMZ‐ PET検査により,ケトン食の有効性の予測ができるようになれば,臨床的有用性が期待される。 thc CSF in chldren with rc■ actory epilepsy Iン j″ ッ R‐ 2∞ 5: 64:115-25 H)Wang ZJ,Bergqvist C,Hunter tt et al ln v市 o mcasurcmcnt of bram mctabohtcs using two― d■で■sional double― quantum ⅣR spectroscopy_exploratloll of GABA lcvcls in a ketogcnic dict i4α g″ R`sο ″Mcグ 2003:49:615-9 12)Pum江 nR,Ahmcd MS,Kurcewicz I,ct al Lablllty of GABAA receptor functlon ln human Partlal cpilepsy:posslble FelatlonshP to hypometabolsm EpJι Sね 2008;49:87-90 壽 ,富和清隆 .小児てんかんにおける 1"I iomazcn■ SPECTのベンゾジアゼピン系薬物の影響 .脳と発達 2006;38:3001 `′ 田浩子 13)九鬼一郎 ,岡崎伸 ,池 ,川脇 14)Asablna N,Shga■ Egawa K,Shr」 sh H,Kohsaka S,Sdtoh S 文献 [(11)C]numazcnil Posltron enussion tomography analyscs of brttn gat― 1)小国美也子 ,小国弘量 ,伊藤進 ,伊藤康 ,大澤真木子 .小児難治性てんかんに対するケトン食治療の再検討 .脳と発達 2009:41:339-42 15)Bouvard s,Costcs N,Bonnefoi E Lavcnnc E Mauguicrc R Delforgc J Seizure― related short― tcnn plasticity of benzodiazcpinc 2)Kossd EH,McGrogan JR Wondwidc use of the kctogenic ttd EPjJepsjα alnlnobutync acid typc A rcccPtOrs in Angclman ∼ r 2008;152:546-9 syndromc J fセグ滋′ reccptors in parial ep■ 2005;46:280-9 cpsy:a[1lC]numazenil― PET study B″ れ 2005;128:1330-43 3)Bough KT,Rho JM Aniconvulsant mcchalllsms of the kctogcnic dlet″ jJη SJα 2007:48:43-58 16)Kossoff EH,Zupec― Kmda BA,Amark PE,et a1 0pimal clinlcal managcment of childrcn rcce市 4)Strauss LG, Contl PS The applicaions of PET in clinical oncology J fV″ ε J M`グ 1991:32:623-48 5)Logan J,Fowlcr JS,Volkowヽ D,Wang GJ,Ding YS,Alcxo∬ ing the ketogenic dict:rcconlmcnda― ■ons of hc lntcmational Ketogmic Dict Study Group ttjれ 2009:501304-17 DL Ketogenic IDiet ⅣIay Control Seizures by lncreasing the Binding Potential of the Benzodiazepine Receptor:a Specula■ on from the[1lC]■ umazenilⅡ PET Study Tomohiro Kumada,MD,Ryuich Nish五 m蔽 D"α ′サれ′滋げ P′ α′万鶴れ 9′ Djップ s′ ο PEr物 ,MD,Tatsuya lLgashi,NIID,Tomoko MiyaJlma,Ⅳ Shimomura,MD,Keiko Salto,NIID and Tatsuya F可五,MD D,Nozomi Oda,MD, 動なα″ ′グ′ ′α れた″ル r aj″ ″れ Moヵの動なα (7κ Zに Ⅳα LS κ “ r″ α α,S%lgα (R♪ ら 77`)'7F); s′ 励 a%iイο ヵ25働なαlイ jε α′α れたr Rι s`α tt Iれ"れ `グ “ The ketogenic dict(KD)is a blgh fat,low― pЮ teln,lclw― carbohydrate diet whch is erecivc in the"eatment of medlcally rcfractory epilepsy Several dleones have been proposed tO explaln■ c mechanism underlying the aniconvulsant efFlcacy of thc KD,however9 the unknown,We speculated the mechanism undcrlying the effect of me KD in paicnts with intractable epilepsュ based on the results of the[1lC]■ umazenil(FMZ)― positron enllssion tomoraphy(PET)study precise antlconvulsant mcch血 sm of dle KD is sti■ A padent developed fronta1 lobe epilepsy at thc age of 2 years At the age of 4 years ll months,she was adnuttcd to our hospital for thc i面 ●atlon Of a KD At the ime of adnussion,shc had several epileptic attacks each day:frequent posturd todc sclzurcs,hypermcltor sig seizures,head nottng,and intennlttcnt loss of consciousness(non_colllvulS市 e status ep■ epicus)NIR Inaghg showed no abnom」 ctal[1lC]FMZ― PET was per― nalintenstt in dle braln With the KD,thc scizure frequency reduccd dralnaticaly on the flm day lnte五 fomed before and 2 months after the initiaion of the KD Before dle KD,the[1lC]FⅣ Z― PET images and[1lC]IWZ― PET bindlng potentlal(BP)images showcd cxtremely low accumulatlon 一-53-一 ″jα 脳と発達第 44巻第 1号 of FMZ iЮ ughout dle cerebral cortex■ vo months after the inidadon of dle KD,signiicandy increased binding potendal of[1lC]FNIZ was observed,implying the increased bindlng potendal of the benzodiazepine receptors,probably due to the andconvulsant erect Of the KD Thesc PET flndlngs suggested hat KD may control seizures by drectly or indirectly increasing the bindng potendal of dle benzo‐ diazepine receptors f5θ ‐ イ Nο tt Harrars“ 2θf2′ `イ第 23回千葉県小児神経懇話会期場演１日 2011年 H月 12日所千葉大学医学部附属病院第 1講堂 (千葉) 題小脳萎縮と脳梁低形成を伴ったび漫性髄鞘形成不全症候群の姉弟例戸田壮一郎 ,湯浅正太 ,高梨潤― (亀田メデイカルセンター小児科),柴山秀博 (同神経内科),小坂仁 (神奈川県立こども医療センター神経内科),植松貢 (東北大小児科 ),才津浩智 (横浜市立大遺伝学) 両側小指球筋の不随意運動を呈した 14歳女児例奥村恵子 ,池浦甫 ,津留智彦 (国保松戸市立病院小児医療センター小児科 ) 著明な動脈延長・蛇行と脆弱結合織を呈する 2歳男児夕J 高橋喜子 ,東浩二,藤井克則 ,河野陽― (千葉大大学院小児病態学),森崎裕子 ,森崎隆幸 (国立循環器病研究センター研究所分子生物学部) 頭痛・脳波異常を呈した 6歳女児例宮武千晴 ,小泉慎也 ,岡田創 ,海津聖彦 ,楢崎秀彦浅野健 ,藤野修 (日本医大千葉北総病院小児科) 頭部打撲ののち斜頸,歩行障害を呈した 4歳女児例三ツ丼弘一,小俣卓 ,新井ひでえ (千葉県こども病 , 脳低温療法施行症例における髄液 NSE値の検討富田美佳 ,大橋美香 ,佐々木恒 ,大曽根義輝 (君津中央病院新生児科 ) 発症機序が不明であつた総勝骨神経麻痺の 1例中澤友幸 ,斎藤暢知 ,稲毛英介,山川陽子 ,鈴木恭子松原知代 ,大日方薫 (順天堂大浦安病院小児科腰仙部皮膚異常と潜在性三分脊椎小俣優子 ,数川久恵 ,小倉成美子 ,鈴木裕子 ,(千葉メディカルセンター小児科 ),伊藤千秋 (千葉県こども病 , ) 院脳神経外科) 突然の左眼視力低下を呈した 12歳女児例水落弘美 ,須山麻衣子 ,井上祐三朗 ,内川英紀 ,藤井克則,河野陽― (千葉大大学院小児病態学),新井みゆき,樋口知美 (同眼科学) 抗 NMDA受容体脳炎の最近の動向 (指定発言小俣卓 (千葉県こども病院神経科経過中に血球貪食症候群をきたした抗 NMDA受容体脳 ) ) 炎の 7歳女児例橋本祐至,鈴木敏洋 ,安斎聡 (千葉市立海浜病院小児科) 亜急性期に一過性に画像所見を呈した抗 NMDA受容体脳炎の 5歳男児例院神経科 ) ミトコンドリア遺伝子変異 A5537Gを認めた 1女児例鈴木敏洋,橋本祐至,安斎藤田真祐子 ,水落弘美 ,須山麻衣子 ,内川英紀 ,藤井克則 ,河野陽一 (千葉大大学院小児病態学),森雅人 QT延長症候群の経過観察中にてんかんを発症した男治医大小児科),大竹明 (埼玉医大小児科新生児における側脳室前角近傍の嚢胞性病変奥主健太郎 ,西大介,川戸仁 ,松本弘 (総合病 (自 ) 院旭中央病院新生児科) 頭部 MRI検査にて線状 T2信号異常を認めた仮死出生の 1早産児例内田智子 ,喜田喜和 (国保松戸市立病院小児医療センター新生児科) 小熊栄二 (埼玉県立小児医療センター放射線科) 児池原甫 ,奥村恵子 ,津留智彦 (国保松戸市立病院小児医療センター小児科) 過去 5年間に小児科入院した 18歳以上の小児期発症神経筋疾患患者のまとめと考察森田昌男 ,鈴木大真 ,大前綾 ,坂井玲子,佐藤隆史 (船橋二和病院小児科もやもや病の術後に不随意運動をきたした 1例小玉隆裕 ,新井ひでえ,三ツ丼弘―,小俣卓 (千葉 ) 県こども病院神経科 ―-54-― 聡 (千葉市立海浜病院小児科) )