2015年度(平成27年度) 生徒募集要項 海外帰国生 生徒募集要項 郁文館中学校 〒1 1 3 - 0 0 2 3 東 京 都 文 京 区 向 丘 2 丁目1 9 番 1 号 TEL : 03-3828-2206（代表） FAX : 03-3828-1261 2015年度(平成27年度) 生徒募集要項 海外帰国生 生徒募集要項 目 次 2科・4科選択型／未来力選抜／特別編成入試 …… 1頁 適性検査型入試 …………………………………… 3頁 海外帰国生入試 …………………………………… 4頁 入学手続きについて ………………………………… 5頁 入学願書記入要領 ………………………………… 6頁 受験票などの記入要領 ……………………………… 7頁 ○各種提出書類 入学願書……………………………………………… 8頁 受験生保護者票､受験票、 検定料振込連絡票 …… 10頁 ○2015年度入学試験検定料について 検定料振込用紙…………………………………… 12頁 2科・4科選択型／未来力選抜／特別編成入試 □入試種別について ① 第１回一般入試、③ 第２回一般入試 本学の一般クラスへの入学を希望する受験生を対象とした入試。入試科目は２科（国語・算数）、 ４科（国語・算数・社会・理科） と選択が可能。 ② 特別奨学生選抜入試 本学の特進クラス、GL特進クラスへの入学を希望し(出願時に入学クラスの希望順位を記入)、特別奨学生に選ばれた場合は、入学金・授業 料・教育充実費・施設設備費が免除となる入試。試験開始時刻が２種類あります。出願時にいずれかをご希望ください。 ④ GL（グローバルリーダー）特進選抜入試 GL特進クラスへの入学を希望する受験生を対象とした入試。入試科目は３科（国語・算数・英語）から２科自由選択。 ※一般クラスの合格となる場合もあります。 ⑤ 未来力選抜入試 通常の入試方法とは異なり筆記試験は行いません。作文と理事長面接で選抜。作文内容に関しては入試当日に公表します。 ⑥ 第１回特進クラス選抜入試、⑦第２回特進クラス選抜入試 本学の特進クラスへの入学を希望する受験生を対象とした入試。入試科目は２科（国語・算数）、 ４科（国語・算数・社会・理科） と選択が可能。 ※一般クラスの合格となる場合もあります。 ⑧ 特別編成入試 本学の一般クラス、特進クラス、GL特進クラスのいずれかで合格となる入試。入試科目は３科（国語・算数・英語）から２科選択、もしくは３科 全てを選択をすることができます。出願時に希望するクラスを選択する必要があります。 ※特進クラスをご希望された場合でも一般クラスの合格となる場合もあります。 □入試概要 試験名称 ① 第1回一般 ② 入試日 募集人員 試験科目 70名 2科（国語・算数）、 または4科（国語・ 算数・社会・理科） 選択 国語 算数 社会 理科 【HP】 100点（50分） 2月1日 （日）15:30～ 100点（50分） 【窓口】 50点（30分） 1月20日 （火）～1月31日 （土） 【掲示】 50点（30分） 2月1日 （日）15:30～18：00 10名 2科（国語・算数）、 または4科（国語・ 算数・社会・理科） 選択 国語 算数 社会 理科 【HP】 100点（40分） 2月1日 （日）20:30～ 100点（40分） 【窓口】 50点 1月20日 （火）～1月31日 （土） 【掲示】 計40分 2月2日 （月）9:00～10：00 50点 40名 2科（国語・算数）、 または4科（国語・ 算数・社会・理科） 選択 国語 算数 社会 理科 100点（50分） 100点（50分） 【窓口】 50点（30分） 1月20日 （火）～2月1日 （日） 50点（30分） 20名 国語・算数・英語 から2科選択 国語 100点（40分） 【窓口】 算数 100点（40分） 1月20日 （火）～2月1日 （日） 英語 100点（40分） 【HP】 2月2日 （月）20:30～ 【掲示】 2月3日 （火）9:00～10：00 10名 面接・作文 （理事長による） 【窓口】 1月20日 （火）～2月1日 （日） 【HP】 2月2日 （月）20:30～ 【掲示】 2月3日 （火）9:00～10：00 20名 2科（国語・算数）、 または4科（国語・ 算数・社会・理科） 選択 国語 算数 社会 理科 100点（50分） 100点（50分） 【窓口】 50点（30分） 1月20日 （火）～2月2日 （月） 50点（30分） 【HP】 2月3日 （火）15:30～ 【掲示】 2月3日 （火）15:30～16：30 2月4日 （水） 午前 10名 2科（国語・算数）、 または4科（国語・ 算数・社会・理科） 選択 国語 算数 社会 理科 100点（50分） 100点（50分） 【窓口】 50点（30分） 1月20日 （火）～2月3日 （火） 50点（30分） 【HP】 2月4日 （水）15:30～ 【掲示】 2月4日 （水）15:30～16：30 2月21日（土） 午前 若干名 国語・算数・英語 から2科選択 もしくは3科選択 国語 100点（40分） 【窓口】 【郵送】 算数 100点（40分） 1月20日 （火）～2月20日 （金） 2月21日 （土）発送 英語 100点（40分） 2月1日 （日） 午前 2月1日 （日） 14:30～ 特別奨学生選抜 2月1日 （日） 15:00～ ③ 第2回一般 ④ GL特進選抜 ⑤ 未来力選抜 ⑥ 第1回特進クラス選抜 ⑦ 第2回特進クラス選抜 ⑧ 特別編成 2月2日 （月） 午前 2月2日 （月） 午後 2月2日 （月） 午後 2月3日 （火） 午前 配点・時間 ( ※合格証のお受け取りには受験票が必要です。忘れずにお持ちください。 1 出願期間 合格発表日 ) 【HP】 2月2日 （月）15:30～ 【掲示】 2月2日 （月）15:30～16：30 [インターネット発表について] 携帯QRコード パソコンからアクセス http://ikubunkan.ed.jp 携帯電話からのアクセス http://ikubunkan.ed.jp/m/ □検定料（お支払いは巻末の振込依頼書をご利用ください。） ● 20,000円 ※①～⑦の試験を同時に出願する場合、 １回分の検定料となります。出願後に改めて試験選択を増やす場合は再度、検定料をお支払い頂く 必要がございます。 ※特別編成入試（P.1）、適性検査型入試（P.3）については①～⑦と同時に出願いただいても別途20,000円の検定料がかかります。 □出願書類（各種出願書類はP.8以降にあります。） ① 入学願書 ② 受験票（縦4cm･横3cmの写真1枚を貼付してください） ③ 検定料振込連絡票 ④ 受験生保護者票 □出願及び手続きなどの諸注意 ○ 出願書類一式を本校窓口に提出してください。 ○ 受付時間は、9:00から16:00まで。 （土曜日は14:00まで 日曜・祝日は除く） ※2月1日 （日）に限り9:00から14:00まで。 ○ 入学検定料は、本校所定の振込用紙にて受験生の氏名でお振り込みください。 ○ 一度納入された入学検定料は原則として返還できませんのでご了承ください。 ○ 入学検定料が、 ご事情により現金となる場合には、事前にご連絡ください。 ○ 出願後の受験日の変更は原則としてできません。 ○ 一度出願した方が他の試験に再び出願する場合は、以下２点を窓口にお持ちください。 ・ 発行した「受験票」 と 「受験生保護者票」 ・ 検定料 ○ 詳細は学園事務局までお問い合わせください。 □入試結果について ○ P.1 入試概要の合格発表日をご確認ください。 □入学までの流れ ● 2科･4科選択型／未来力選抜／特別編成／海外帰国生入試 合格者 出願 手続き ・検定料の振込 ・出願書類提出 入試日 ・筆記試験 ･面接・作文 （未来力のみ） 選考結果 発表 合格証受取 ・HP掲載（P.1参照） ・受験票持参 ・学内掲示（P.1参照） ※帰国生のみ郵送 入学手続き 制服採寸 など 入学 ・入学金納入 ・入学手続書類の提出 （P.5参照） 2 適性検査型入試 （公立中高一貫校との併願に適した入試） □入試種別について ● 適性検査型特別奨学生選抜入試 本学の特進クラス、GL特進クラスのいずれかに適性検査を経て入学となる入試。(出願時に受験クラス選択有り) 特別奨学生に選ばれた 場合は、入学金・授業料・教育充実費・施設設備費が免除となります。 ● 適性検査型選抜入試 合格した場合、本学の一般クラスの入学となります。 ※適性検査型入試 … 公立中高一貫校の入試で用いられている入試方法です。 □入試概要 試験名称 入試日 募集人員 試験科目 出願期間 合格発表日 適性検査型特別奨学生選抜 2月1日 （日） 午前 10名 適性検査 【インターネット】 1月20日 （火）～1月31日 （土） 【HP・その他】 2月1日 （日）16:00～ 適性検査型選抜 2月2日 （月） 午前 10名 適性検査 【インターネット】 1月20日 （火）～2月1日 （日） 【HP・その他】 2月2日 （月）16:00～ ※上記の出願期間はクレジット決済の場合です。 コンビニ決済の場合は、締め切り期日が早まりますのでご注意ください。 詳細は学園ホームページ特設サイトよりご確認ください。 □出願の流れ ● インターネットからの出願となります。 出願開始日 （1月20日 （火）10：00～） より下記URL（学園ホームページ特設サイト）から必要項目を入力し、出願を行ってください。 http://www.ikubunkan.ed.jp/examinee/shutsugan.html ※パソコンからログインをしてください。 （タブレット・スマートフォンからの操作はエラーとなる場合がございます。） ※プリンターの接続が必要となります。 ※インターネット環境が整わない方は、本学事務局までお問い合わせください。 □検定料 ● 20,000円 ※コンビニ決済、 クレジット決済が選択できます。決済方法によって締切期日が異なりますのでご注意ください。 ※２科・４科選択型、未来力選抜、特別編成入試（P.1）をあわせて出願する場合、別途検定料がかかります。 (本学窓口での出願が必要となります) □入試結果について 指定されたホームページアドレスより結果をご確認いただけます。 □入学までの流れ インター ネット出願 合格者 ● 適性検査型入試 適性検査 ・検定料の支払い ・受験票持参 ・出願者情報の入力 （写真貼付け） 3 選考結果 発表 ・HP掲載 ・答案についての コメントを添え ます。 入学書類 受取 ・窓口来校 （受験票持参） 入学手続き ・入学金納入 ・入学手続書類の提出 （P.5参照） 制服採寸 など 入学 海外帰国生入試 （外国における在住期間が1年以上で、帰国後3年以内の受験生を対象とした入試） □入試種別について Ⓐ 帰国生特進選抜入試 特進クラスへの入学を希望する受験生を対象とした入試。入試科目は３科（国・算・英）から２科自由選択。 ※一般クラスの合格となる場合もあります。 Ⓑ 帰国生GL（グローバルリーダー）特進選抜入試 GL特進クラスへの入学を希望する受験生を対象とした入試。入試科目は３科（国・算・英）から２科自由選択。 ※一般クラスの合格となる場合もあります。 Ⓒ 帰国生一般入試 一般クラスへの入学を希望する受験生を対象とした入試。入試科目は３科（国・算・英）から２科自由選択。 □入試概要 試験名称 Ⓐ 帰国生特進選抜 Ⓑ 帰国生GL特進選抜 Ⓒ 帰国生一般 入試日 募集人員 試験科目 配点・時間 出願期間 合格発表日 【郵送】 12月27日 （土）発送 (後日問い合わせ可） 12月27日（土） 午後 若干名 国語・算数・英語 から2科選択 国語 100点（40分） 【窓口】 算数 100点（40分） 12月19日（金）～12月26日（金） 英語 100点（40分） 1月8日 （木） 午後 若干名 国語・算数・英語 から2科選択 【郵送】 国語 100点（40分） 【窓口】 1月8日 （木）発送 算数 100点（40分） 12月19日 （金）～1月7日 （水） 英語 100点（40分） (後日問い合わせ可） 1月17日（土） 午前 若干名 国語・算数・英語 から2科選択 国語 100点（40分） 【窓口】 算数 100点（40分） 1月8日 （木）～1月16日 （金） 英語 100点（40分） 【郵送】 1月17日 （土）発送 (後日問い合わせ可） ※出願時、遠方にお住まいの場合は郵送可。 （事前にご連絡ください） [結果の問い合わせについて] 帰国日程などの関係でやむを得ぬ状況の受験生は、試験日の翌日よりお電話でのお問い合わせも受け付けています。 受付時間 ： 平日9：00～16：00 土曜日9：00～14：00 (2014年12月30日(火)～2015年1月4日(日)は入試受付業務を休止します) □検定料（お支払いは巻末の振込依頼書をご利用ください。） ● 20,000円 ※Ⓐ～Ⓒの試験を複数出願する場合、それぞれに20,000円の検定料がかかります。 ※２科・４科選択型、未来力選抜、特別編成入試（P.1）を出願する場合、別途20,000円の検定料がかかります。 □出願資格 １.卒業見込みなど (1) 2015年3月末日までに、小学校を卒業する見込みの児童。 (2) 2015年3月末日までに、外国において学校教育における課程を修了した児童、また修了する見込みの児童。 ２.保護者の海外勤務に伴って海外に在住したもの ３.外国での在留期間、および帰国後の期間 外国における在住期間が1年以上で、帰国後3年以内。 ４.身元保証人の承諾について 保護者が同時に帰国しない場合は、その代理人として、志願者と同居することができる身元保証人がいること。 ※出願資格についてのご相談は、常時受け付けています。 □出願書類（各種出願書類はP.8以降にあります。） ① 入学願書 ⑤ 海外在留証明書(本校所定用紙） ② 受験票（縦4cm･横3cmの写真1枚を貼付してください） ⑥ 帰国子女身上書(本校所定用紙） ③ 検定料振込連絡票 ⑦ 保護者が同時に帰国しない場合は、帰国に関する申告書、 および身元保証人承諾書(本校所定用紙） ④ 受験生保護者票 ※出願書類⑤⑥⑦は本校窓口にてお渡しいたします。また、本校ホームページの[受験生の方へ→募集要項]からもダウンロードできます。 ※出願及び手続きなどの諸注意、入試結果、入学までの流れについてはP.2をご確認ください。 4 入学手続きについて □手続き期間 ● 2科・4科選択型、未来力選抜合格者 2月1日(日)試験 ： 合格発表後から2月5日(木）17：00まで 2月2日(月)試験 ： 合格発表後から2月6日(金）17：00まで 2月3日(火)試験 ： 合格発表後から2月7日(土）14：00まで 2月4日(水)試験 ： 合格発表後から2月7日(土）14：00まで ● 特別編成入試合格者 合格発表後から2月28日(土）14：00まで ● 適性検査型入試合格者 合格発表後から2月10日(火）17：00まで ● 帰国生入試合格者 合格発表後から2月5日(木）17：00まで □手続きに必要なもの ① 誓約書(本校所定用紙） ② 入学金振込連絡票 ※入学金は250,000円です。受験生の氏名でお振り込みください。 ※入学手続期日までに手続きを完了しない場合は、入学資格を失います。 ※一度受理した入学金は、原則として返還いたしませんのでご了承ください。 ※入学金が、 ご事情により現金となる場合には、事前にご連絡ください。 □初年度学費など （入学年度のみ） 施設設備費 190,000円 後援会入会金 20,000円 （月額／一般・特進クラス） ○ 授業料 32,300円 （月額／グローバルリーダー特進クラス） ○ 授業料 40,300円 ○ 教育充実費 7,000円 ○ 教育充実費 7,000円 ○ 後援会費 3,000円 ○ 後援会費 3,000円 ○ 生徒活動費 1,000円 ○ 生徒活動費 1,000円 ○ 国際交流費 1,000円 ○ 国際交流費 1,000円 計 44,300円 計 52,300円 ※学費の納入は、初回(4～6月の第1期分)のみ銀行振込で、以後、口座振替となります。 ※生徒活動費については、初回時に年額お振り込みとなります。 ※特別奨学生に認定されると、入学金・施設設備費が免除さえるとともに、1年次の授業料・教育充実費が免除されます。 □出願及び手続きなどのお問い合わせ 学園事務局 ： 03-3828-2206(代表) お問い合わせ時間 ： 月曜日～金曜日 9:00～17:00 土曜日 9:00～14:00 ※2014年12月30日(火)～2015年1月4日(日)は入試受付業務を休止します。 5 入学願書記入要領 （記入例） 郁文館中学校 入学願書 2015年度（平成27年度） 10 受験科目 名前 （姓） （西暦） ・ ・ ・ ・ ・ 年 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2015年3月 （名） ・ ・ 月 ・ ・ ・ ・ 日生 都道 府県 立 出身学校 ・ ・ ・ 20 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 歳 ・ ・ 男女別を塗 りつぶして ください。 ・ ・ 男 女 市区 町村 小学校卒業見込 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ - ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （名） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 自宅電話番号 ・ ・ ・ ・ （ ・ ・ ・ ・ ） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ - ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 緊急連絡先 （ ）- ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ - ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 上記の通り出願いたします。 保護者名（自署） 2月1日 （日） 特別奨学生 14：30～ 選抜入試 2月1日 （日） 15：00～ 第2回 一般入試 2月2日 （月） 午前 GL特進 選抜入試 2月2日 （月） 午後 未来力 選抜入試 2月2日 （月） 午後 特進クラス GL特進クラス 第 ・ ・ 第 ・ ・ 希望 希望 ※第2希望が無い 場合は「０」を記入 すること 第2回特進クラス 2月4日 （水） 選抜入試 午前 特別編成 入試 特進クラス GL特進クラス 第 ・ ・ 第 ・ ・ 希望 希望 2月21日 （土） 午前 帰国生特進 12月27日（土） 選抜入試 午後 （木） 帰国生GL特進 1月8日 選抜入試 午後 帰国生 一般入試 ※一般クラスを希望す る場合は両方に「０」を 記入すること 1月17日 （土） 午前 該当する受験希望日の受験科目の０印を塗りつぶしてください。 ※ 受 験 番 号 2015年 月 日 殿 2月1日 （日） 午前 ※ 学校コード番号 郁文館中学校長 宮崎 宏 4科 第1回特進クラス 2月3日 （火） 選抜入試 午前 海外帰国生 現住所 ・ ・ ・ ・ 第1回 一般入試 特別編成 保 護 者 ・ ・ 郵便番号 ・ ・ 2科 国語 算数 社会 理科 英語 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ フリ （姓） （名） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ガナ 名前 （姓） 受験日 2科・4科選択型、未来力選抜 生年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 国 公 私 受 験 生 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ フリ （名） （姓） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ガナ 印 ・※印欄は記入しないでください。 ・上記の受験番号は2科・4科選択型入試、未来力選抜入試、特別編成 入試、海外帰国生入試とも共通です。 （注1）生徒募集要項「入学願書記入要領」をよく読んで、楷書ではっきりと記入してください。 （注2）印鑑の押し忘れの無いようにお願いいたします。 記入例： 記入上の注意事項 1．願書は、 コンピュータで処理をしますので、黒のボールペン （鉛筆不可） を使用して記入してください。文字は楷書体、数字は算用 数字を使用し、左詰めで記入してください。また、 マス目からはみ出して記入された場合や文字の訂正に修正ペン（テープなど） を使用された場合は機械で読み取れなくなりますので注意してください。 （ 予め、鉛筆で下書きをされますと記載ミスがなくなり ます。 その際、鉛筆でお書きになられた部分は完全に消してください。） 2． ※印欄（学校コード番号、受験番号）は、記入しないでください。 3．入学願書は、折り曲げたり、汚したりしないようお願いいたします。 4．受験科目数などの欄への記入について ○ 該当する受験希望日の受験科目数欄の 「0印」 を塗りつぶしてください。 ○ クラス選択が必要な入試を希望される受験生は、 クラス希望順位を記入してください。 5．受験生欄の記入について ○ 受験生の男女別の 「０印」 を塗りつぶしてください。 ○ 受験生の名前は、住民票に記載されている漢字で記入してください。 また、振り仮名はカタカナで記入してください。 ○ 生年月日欄は西暦で記入し、年齢は受験当日のものを記入してください。 （一桁の月日の記入例：01、02、03…） ○ 出身校は、国立・公立・私立のいずれかに○印をつけるとともに、校名は正式名称を記入してください。 また、所在地は都道府県名と 市区町村名を記入してください。 6．保護者欄の記入について ○ 保護者の名前は、住民票に記載されている漢字で記入してください。 また、振り仮名はカタカナで記入してください。 ○ 現住所は、住民票に記載されている漢字で記入してください。 マンション名・ビル名も記入してください。 受験生と住所が異なる場合は、受験生の住所を記入していただき、 出願の際に受付担当にお申し出ください。 ○ 緊急連絡先は、本校から緊急に連絡する必要が生じた場合などに連絡が可能な番号（携帯電話可） を記入してください。 ○ 自署・押印もれのないようお願いいたします。 お問い合わせは、 郁文館夢学園：03-3828-2206 （代表）受付時間：月曜日～金曜日9：00～17：00、 土曜日9：00～14：00 6 受験票などの記入要領 （記入例） C A 2015年度 受験生保護者票 ※ 受験番号 2015年度 受 験 票 B ※ 受験番号 2015年度 郁文館中学校 検定料振込連絡票 ※ 受験番号 氏 名 受験生氏名 ※ 受験科目数 受験日 2科 4科 国語 算数 社会 理科 英語 第1回 一般入試 2月1日 （日） 午前 2月2日 （月） 午前 GL特進 選抜入試 2月2日 （月） 午後 未来力 選抜入試 2月2日 （月） 午後 GL特進クラス 第 第 2. 最近３ヶ月以内に撮影 希望 希望 い ず れでもかまいま したもの（カラー、白黒 第1回特進クラス 2月3日 （火） 選抜入試 午前 第2回特進クラス 2月4日 （水） 選抜入試 午前 特別編成 特別編成 入試 2月21日 （土） 午前 海外帰国生 帰国生特進 12月27日（土） 選抜入試 午後 （木） 帰国生GL特進 1月8日 選抜入試 午後 帰国生 一般入試 せん。） ※第2希望が無い 場合は「０」を記入 すること 特進クラス GL特進クラス 第 第 希望 希望 ※一般クラスを希望す る場合は両方に「０」を 記入すること 1月17日 （土） 午前 ・ ※印欄は記入しないでください。 （氏名のみ記入） ・ 本票は、受験生保護者が受験当日に本校にお入りになる際に、 入り口で必ず提示してください。 3. 縦４cm、横３cm 4. のりづ け をしてくだ さい。 ・ ※印欄は記入しないでください。 （氏名のみ記入） ・ 受験日・受験科目数一覧表は裏面をご覧ください。 ・ 本票は、各試験共通の受験票です｡ ・ 上記の受験番号は2科・4科選択型入試、未来力選抜入試、 切 り は な さ な い こ と 第2回 一般入試 1. 正面、上半身、無帽 特進クラス 切 り は な さ な い こ と 2科・4科選択型、未来力選抜 2月1日 （日） 特別奨学生 14：30～ 選抜入試 2月1日 （日） 15：00～ 検定料振込連絡票（学校提出用） を 貼付してください。 特別編成入試、海外帰国生入試とも共通です。 ・ 受験当日は、本人が本票を所持してください｡ ・ 受験当日は、筆記具を持参してください｡ ・ 上履きは不要です｡ ・ 本票は、合格証の引換証となりますので大事に保管して ください。 ・ 上記の受験番号は2科・4科選択型入試、未来力選抜入試、 郁文館中学校 郁文館中学校 〒113-0023 東京都文京区向丘2丁目19番1号 TEL03-3828-2206 FAX 03-3828-1261 〒113-0023 東京都文京区向丘2丁目19番1号 TE L03-3828-2206 FAX 03-3828-1261 A 受験票の記入・写真貼付について 1. 記入は、黒のボールペンを使用してください。 2. 「受験生の氏名」は、楷書体で記入してください。 3. ※印欄（「受験番号」）は、記入しないでください。 4. 写真は、縦4cm・横3cmのものを1枚貼付してください。 1. ※印欄（「受験番号」）は、記入しないでください。 2. 検定料振込連絡票（学校提出用） を枠内に貼付してください。 ○受験票裏面 D 受験票の裏面「受験日及び受験科目数」について 1. ※印欄（「受験科目数」）は記入しないでください。 受付時間：月曜日～金曜日9：00～17：00 土曜日9：00～14：00 7 ※ 4科 2科 国語 算数 社会 理科 英語 第1回 一般入試 2月1日 （日） 午前 特進クラス 2月1日 （日） 特別奨学生 14：30～ 選抜入試 2月1日 （日） 15：00～ 第2回 一般入試 2月2日 （月） 午前 GL特進 選抜入試 2月2日 （月） 午後 未来力 選抜入試 2月2日 （月） 午後 GL特進クラス 第 第 希望 希望 ※第2希望が無い 場合は「０」を記入 すること 第1回特進クラス 2月3日 （火） 選抜入試 午前 第2回特進クラス 2月4日 （水） 選抜入試 午前 特別編成 入試 2月21日 （土） 午前 帰国生特進 12月27日（土） 選抜入試 午後 帰国生 一般入試 入学考査 タイム スケジュール 第１回 一般入試 特別奨学生 選抜入試 第 希望 希望 2科 集合 4科 国 語 8：30 14：15 14：45 8：30 GL特進選抜入試 14：15 未来力選抜入試 14：15 第 １ 回 特進 クラス選抜入試 第 ２ 回 特進 クラス選抜入試 8：30 帰国生一般入試 GL特進クラス 第 1月17日 （土） 午前 第２回 一般入試 帰国生特進 選抜入試 帰国生GL特進 選抜入試 特進クラス ※一般クラスを希望す る場合は両方に「０」を 記入すること （木） 帰国生GL特進 1月8日 選抜入試 午後 特別編成入試 お問い合わせ 郁文館夢学園：03-3828-2206 （代表） 受験科目数 受験日 海外帰国生 受験生保護者が受験当日、本校にお入りになる際に必要です。 1. 記入は、黒のボールペンを使用してください。 2. 「受験生保護者票」には、受験生の氏名を楷書体で記入してください。 3. ※印欄（「受験番号」）は、記入しないでください。 4. ※印欄（「受験科目数」）は、記入しないでください。 受験日及び受験科目数 特別編成 C「受験生保護者票」について D 2科・4科選択型、未来力選抜 B 検定料振込連絡票について き り と り 線 特別編成入試、海外帰国生入試とも共通です。 算 数 社 会 理 科 英 語 10：05～ 11：10～ 11：55～ 10：55 11：40 12：25 15：25～ 16：20～17：00 16：05 15：55～ 16：50～17：30 16：35 10：05～ 11：10～ 11：55～ 10：55 11：40 12：25 国・算・英より２科選択 選択① 14：30～15：10 ･ 選択② 15：25～16：05 9：00～ 9：50 14：30～ 15：10 15：00～ 15：40 9：00～ 9：50 作文・面接 （理事長による） 9：00～ 10：05～ 11：10～ 11：55～ 9：50 10：55 11：40 12：25 国・算・英より２科もしくは3科選択 選択① 9：00～9：40 ･ 選択② 9：55～10：35 ･ 選択③ 10：50～11：30 国・算・英より２科選択 選択① 14：30～15：10 ･ 選択② 15：25～16：05 国・算・英より２科選択 14：15 選択① 14：30～15：10 ･ 選択② 15：25～16：05 国・算・英より２科選択 8：30 選択① 9：00～9：40 ･ 選択② 9：55～10：35 8：30 14：15 〈受験票の裏面〉 郁文館中学校 入学願書 受 験 生 20 立 国 公 私 2015年3月 年 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 都道 府県 月 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 日生 （名） ・ ・ ・ ・ 歳 ・ ・ ・ ・ 男女別を塗 りつぶして ください。 ・ ・ 小学校卒業見込 市区 町村 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 女 ・ ・ 男 ・ ・ 殿 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ - 保護者名（自署） ・ ・ - ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （名） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 印 2015年 月 日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2月1日 （日） 午前 2月2日 （月） 午後 2月2日 （月） 午後 GL特進 選抜入試 未来力 選抜入試 4科 1月17日 （土） 午前 希望 希望 第 ・ ・ 希望 第 ・ ・ 希望 ※一般クラスを希望す る場合は両方に「０」を 記入すること GL特進クラス 特進クラス ※第2希望が無い 場合は「０」を記入 すること 第 ・ ・ 記入例： ・上記の受験番号は2科・4科選択型入試、未来力選抜入試、特別編成 入試、海外帰国生入試とも共通です。 ・※印欄は記入しないでください。 ※ 受 験 番 号 ※ 学校コード番号 GL特進クラス 第 ・ ・ 特進クラス 該当する受験希望日の受験科目の０印を塗りつぶしてください。 帰国生 一般入試 （木） 帰国生GL特進 1月8日 選抜入試 午後 帰国生特進 12月27日（土） 選抜入試 午後 2月21日 （土） 午前 第2回特進クラス 2月4日 （水） 選抜入試 午前 特別編成 入試 2科 受験科目 国語 算数 社会 理科 英語 第1回特進クラス 2月3日 （火） 選抜入試 午前 2月2日 （月） 午前 第2回 一般入試 2月1日 （日） 特別奨学生 14：30～ 選抜入試 2月1日 （日） 15：00～ 第1回 一般入試 受験日 10 （注1）生徒募集要項「入学願書記入要領」をよく読んで、楷書ではっきりと記入してください。 （注2）印鑑の押し忘れの無いようにお願いいたします。 宮崎 宏 郁文館中学校長 上記の通り出願いたします。 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ） （ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 緊急連絡先 保 護 者 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ - ・ ・ 海外帰国生 ・ ・ ・ ・ （ ・ ・ ・ ・ ） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 郵便番号 ・ ・ 特別編成 自宅電話番号 現住所 名前 （姓） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ フリ （姓） （名） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ガナ 出身学校 生年月日 ・ ・ ・ （西暦） ・ 名前 （姓） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ フリ （名） （姓） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ガナ 2015年度（平成27年度） き り と り 線 2科・4科選択型、未来力選抜 2月1日 （日） 午前 2月2日 （月） 午後 2月2日 （月） 午後 GL特進 選抜入試 未来力 選抜入試 2科・4科選択型、未来力選抜 特別編成 1月17日 （土） 午前 希望 第 GL特進クラス ※ 第 希望 第 希望 ※一般クラスを希望す る場合は両方に「０」を 記入すること GL特進クラス 特進クラス ※第2希望が無い 場合は「０」を記入 すること 希望 第 特進クラス 〒113-0023 東京都文京区向丘2丁目19番1号 TEL03-3828-2206 FAX 03-3828-1261 郁文館中学校 特別編成入試、海外帰国生入試とも共通です。 ・ 上記の受験番号は2科・4科選択型入試、未来力選抜入試、 ・ 本票は、受験生保護者が受験当日に本校にお入りになる際に、 入り口で必ず提示してください。 ・ ※印欄は記入しないでください。 （氏名のみ記入） 海外帰国生 帰国生 一般入試 （木） 帰国生GL特進 1月8日 選抜入試 午後 帰国生特進 12月27日（土） 選抜入試 午後 2月21日 （土） 午前 第2回特進クラス 2月4日 （水） 選抜入試 午前 特別編成 入試 4科 国語 算数 社会 理科 英語 2科 受験科目数 ※ 切 第1回特進クラス 2月3日 （火） 選抜入試 午前 2月2日 （月） 午前 第2回 一般入試 15：00～ 2月1日 （日） 特別奨学生 14：30～ 選抜入試 2月1日 （日） 第1回 一般入試 受験日 受験生氏名 受験番号 受験生保護者票 2015年度 さい。 4. のりづ け をしてくだ 3. 縦４cm、横３cm せん。） い ず れでもかまいま したもの（カラー、白黒 2. 最近３ヶ月以内に撮影 1. 正面、上半身、無帽 ※ 〒113-0023 東京都文京区向丘2丁目19番1号 TE L03-3828-2206 FAX 03-3828-1261 郁文館中学校 ・ 本票は、合格証の引換証となりますので大事に保管して ください。 ・ 上履きは不要です｡ ・ 受験当日は、筆記具を持参してください｡ ・ 受験当日は、本人が本票を所持してください｡ 特別編成入試、海外帰国生入試とも共通です。 ・ 上記の受験番号は2科・4科選択型入試、未来力選抜入試、 ・ 本票は、各試験共通の受験票です｡ ・ 受験日・受験科目数一覧表は裏面をご覧ください。 ・ ※印欄は記入しないでください。 （氏名のみ記入） 氏 名 受験番号 受 験 票 2015年度 き り と り 線 切 り は な さ な い こ と り は な さ な い こ と 貼付してください。 検定料振込連絡票（学校提出用） を 受験番号 ※ 検定料振込連絡票 2015年度 郁文館中学校 2月2日 （月） 午前 き り と り 線 2科 受験科目数 4科 国語 算数 社会 理科 英語 第2回 一般入試 2月2日 （月） 午後 2科 2科・4科選択型、未来力選抜 特別編成 海外帰国生 社 会 4科 ※ 第 GL特進クラス 希望 第 希望 第 GL特進クラス ※第2希望が無い 場合は「０」を記入 すること 第 希望 特進クラス 希望 英 語 ※一般クラスを希望す る場合は両方に「０」を 記入すること 理 科 10：05～ 11：10～ 11：55～ 10：55 11：40 12：25 15：25～ 16：20～17：00 16：05 算 数 特進クラス 受験日及び受験科目数 2月1日 （日） 午前 受験日 第1回 一般入試 GL特進 選抜入試 2月2日 （月） 午後 2月1日 （日） 特別奨学生 14：30～ 選抜入試 2月1日 （日） 15：00～ 未来力 選抜入試 第1回特進クラス 2月3日 （火） 選抜入試 午前 2月21日 （土） 午前 第2回特進クラス 2月4日 （水） 選抜入試 午前 特別編成 入試 帰国生特進 12月27日（土） 選抜入試 午後 国 語 8：30 9：00～ 9：50 14：15 14：30～ 15：10 集合 1月17日 （土） 午前 （木） 帰国生GL特進 1月8日 選抜入試 午後 帰国生 一般入試 入学考査 タイム スケジュール 第１回 一般入試 特別奨学生 選抜入試 14：15 作文・面接 （理事長による） 第２回 一般入試 GL特進選抜入試 14：15 15：00～ 15：55～ 14：45 16：50～17：30 15：40 16：35 8：30 9：00～ 10：05～ 11：10～ 11：55～ 9：50 10：55 11：40 12：25 国・算・英より２科選択 選択① 14：30～15：10 ･ 選択② 15：25～16：05 未来力選抜入試 9：00～ 10：05～ 11：10～ 11：55～ 9：50 10：55 11：40 12：25 8：30 国・算・英より２科もしくは3科選択 8：30 選択① 9：00～9：40 ･ 選択② 9：55～10：35 ･ 選択③ 10：50～11：30 国・算・英より２科選択 14：15 選択① 14：30～15：10 ･ 選択② 15：25～16：05 国・算・英より２科選択 14：15 選択① 14：30～15：10 ･ 選択② 15：25～16：05 国・算・英より２科選択 選択① 9：00～9：40 ･ 選択② 9：55～10：35 8：30 特別編成入試 第 １ 回 特進 クラス選抜入試 第 ２ 回 特進 クラス選抜入試 帰国生特進 選抜入試 帰国生GL特進 選抜入試 帰国生一般入試 保護者への お 願 い Ａ 2科・4科選択型入試、未来力選抜入試 20,000円 20,000円 ￥ 月 フリガ ナ 学校法人 郁 文 館 夢 学 園 普通預金 No.1 0 5 1 7 7 2 （ご依頼人へお返し下さい） 円 0 0 0 0 日 三井住友銀行白山支店 年 上記のとおり確かに領収しました。 ご依頼人 支店 日 受験生氏名 銀行 年 受 取 人 銀 行 先 方 金 額 平 成 振込領収証 （検定料） １ ．太線内を打電して下さい。 Ａ Ｂ Ａ Ｂ Ｃ 取 扱 銀 行 へのお願い Ｃ ２ ．収納印は にもれなく正確に押印し、 依頼人にお返し下さい。 （依頼人→銀行→依頼人→学校） 検定料を振込まれましたら、本票を 検定料納入票に貼付して下さい。 平成 月 0 0 0 0 検 定 料 ￥ 郁文館中学校 Ｂ 先 方 銀 行 受取人 上記のとおり振込みました。 金 額 受験生氏名 学校区分 振込連絡票（学校提出用） （郁文館中学校） きりとり 線 年 月 フリガ ナ ガク） 学校法人 日 振込指定 科 目 TEL カン ユメ ガク エン （ ） イク ブン 郁 文 館 夢 学 園 普 通 預 金 No.1 0 5 1 7 7 2 三井住友銀行白山支店 平 成 振 込 依 頼 書 □ 出願済の受験票 □ 受験生保護者票 □ 検定料（現金にて受付いたします。） 追加出願の際には、以下のものをお持ちください。 《追加出願の場合》 追加出願される場合は、 その都度受験料（￥20,000） が必要です。 他手 枚 当手 枚 ￥ 円 0 0 0 0 手 数 料 現 金 金 額 電 信 扱 海外帰国生入試 特別編成入試 ※2科・4科選択型入試、未来力選抜入試のなかで、 同時に複数の出願手続きを行う場合は、1回分の受験料（￥20,000） で出願できます。 20,000円 き り と り 線 2015年度中学校入学試験検定料について 依頼日 内 訳 収 納 印 住 所 受験生氏名 ご 依 頼 人 各票は 切りはなしてご依頼人へお返し下さい。 手数料 収 納 印 納 付 後 本 人 切 り 離 し 収 納 印 MEMO 14 MEMO 15 入試情報ホームページアドレス http://www.ikubunkan.ed.jp 郁文館生徒募集要項は、ユニバーサルデザインの視点から読みやすさに配慮したフォントを使用しています。
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