入寮願提出書類一覧表（本人確認欄）下記の書類が揃っているか確認し，□にチェックを記入すること。 □ 平成２７年度　琉球大学千原寮入寮願（新入生）（本紙）（全員） □ 平成２６年度　所得証明書（全項目）原本（全員。ただし独立生計者は本人のみ）＊市町村役場発行のもので、平成２５年１月から１２月まで、配偶者・扶養・障害者の各控除が記載された、最新の証明書。申請者本人と就学者を除く１６歳以上家族全員分（専業主婦（夫）、高齢者等、所得の有無によらず提出すること。） □ 控除にかかる書類（該当者のみ）＊無職・無収入者（現在専業主婦（夫）でも所得証明書に所得の記載がある場合は必要）、障がい者、長期療養者、被災者。 □ 申請者本人の平成２６年度保険証（写）（独立生計者のみ）＊有効期限内のもので、申請者が独自に加入していることが条件平成２７年　２月　日平成２７年度　琉球大学千原寮入寮願（新入生）琉球大学長　殿（申請者）フ　リ　ガ　ナ氏　名：性　別：写真貼付（縦4㎝×横3㎝）〒－住所： ※○で囲む生年月日：昭和・平成携帯番号年　月　日生：ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ： ※千原寮からのメールを受信できるよう「[email protected]」を予め必ず設定すること。（保護者等連絡先）フ　リ　ガ　ナ氏　名：〒住　所：電話番号：携帯番号：－琉球大学千原寮へ入寮したいので，必要書類を添えて提出します。なお，入寮願及び証明書等の記載内容に事実と相違があった場合は入寮を取り消されても異議はありません。 1．入寮期間平成２７年４月から平成２８年３月（卒業式・修了式翌日）まで ※９月卒業・修了の場合は，平成２７年９月（卒業式・修了式翌日）まで 2．受験者の場合（出願しているすべての選抜方法を記入してください。）学部学科課程受験番号 □ 後期日程学部学科課程受験番号 □ 推薦入試学部学科課程受験番号 □ 前期日程 □ その他（AO入試，社会人入試，編入学等の特別入試，大学院）学部研究科学科・課程受験番号専攻受験番号学科・課程学籍番号専攻学籍番号 3．再入学、復学者の場合学部研究科裏面へつづく 4．入居を希望する棟（入居したい棟のみ優先順位を数字で記入してください。）優先順位千原寮の種別一般棟（個室設備：居室寄宿料4,300円+維持費4,400円+居室で使用した光熱水料）混住型棟（個室設備：居室・トイレ寄宿料4,700円+維持費8,400円+居室で使用した光熱水料）新混住型棟（個室設備：居室・トイレ・シャワー・キッチン（IHコンロのみ）寄宿料15,000円+維持費4,000円+居室で使用した光熱水料） 5．入寮理由（具体的に記入すること） 6．家族状況等（同一生計の家族全員） ※申請者本人は記入しない。　※同一生計・・・生活費・学費等を同じ家計から出費している ※就学者の職業・在学状況欄は幼・小・中・高・専・大の別を正確に記入してください。（申請時現在） ※就学者の学校区分・通学区分は必ず○を記入してください。続柄氏　名　年齢本人の健康状況：学校区分通学区分（就学者のみ）（就学者のみ）勤務先名自宅自宅外国立公立私立在学状況在学学校名・学年通学通学職　業本人の既往歴：（持病や投薬中の薬があれば記入）母子・父子世帯　該当　・　非該当主たる家計支持者が単身赴任等で別居している世帯長期療養者（自己負担分）　円障がい者・要介護3以上のいる世帯有：　人無該当　・　非該当罹災（自己負担分）　円 ■下記について該当箇所に○を記入してください。（申請書は入寮手続後，学寮事務室にて受け取り）（1）駐車場の利用有（月額千円）（駐車場利用申請書と車検証（コピー）と免許証（コピー）を併せて提出）無（2）駐輪場の利用有（ｵｰﾄﾊﾞｲ、原付、自転車を含む）（駐輪場利用申請書を提出）無 ■再入学・復学者のみ必ず記入してください。（2011年入学以前の学生）再入学した年次を記入休学の場合は休学歴を記入年次　前学期・　後学期平成　年　月　日　～　平成　年　月　日平成　年　月　日　～　平成　年　月　日