平成27年度狭山ヶ丘高等学校付属中学校入学試験要項目次 ● 入試日程・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１受験料の納入方法・出願書類・出願方法・出願上の注意・個人情報保護法に関する対応 ● ・・・・・・・・・２記入例・試験当日の注意事項・試験場時間割・試験時間中の注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ ● ● 合格発表・入学手続方法・学費等納入費用・・・・・・・・・・４ ● 交通案内・試験当日のスクールバスの運行・中学校配置図・・・５ ■ 同封されている出願手続用書類 ■ 1. 入学志願書（受験票）（振込依頼書）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（１枚） 2. 志願書送付用封筒・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（１枚） 3. 入学試験要項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（１冊） 4. 入学試験結果通知書用封筒・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（４枚）入試日程について一般入試入試区分第三回第一回第二回試験日平成27年1月10日（土）午前平成27年1月12日（月）午前募集人員 40名 25名第四回平成27年1月17日（土）午前平成27年2月6日（金）午前郵送受付若干名 1月10日（土）まで締切日消印有効 1月31日（土）まで締切日消印有効 12月8日∼ 注1 1月6日（火）まで締切日消印有効事務室窓口受付願書受付 15名 1月6日（火）まで締切日消印有効 ●１月７日(水)∼２月５日(木) 平日9：00∼16：00 土曜9：00∼12：00 ※日曜・祝日はお取り扱いできません ● 各試験日当日7：30∼8：30 ※ 窓口受付でも複数回受験の出願を受け付けます受験料注1 ● １回毎の出願 → 毎回20,000円（その都度願書を提出する必要があります） ● 複数回同時出願 → 2 回同時出願→20,000円 3回同時出願→25,000円 4回同時出願→30,000円試験科目国語{50分100点}・算数{50分100点}・理科{30分60点}・社会{30分60点} 記述方式 ※４科目必須・面接なし特待生注2 合格発表及び（通知）注3 ホームページ掲載ホームページ掲載ホームページ掲載平成27年1月11日（日）13：00 平成27年1月13日（火）13：00 平成27年1月17日（土）17：00 ∼1月14日（水）10：00 ∼1月19日（月）10：00 ∼1月12日（月）10：00 ホームページ掲載平成27年2月6日（金）17：00 ∼2月7日（土）10：00 (本人宛・午後発送12日到着予定) (本人宛・午後発送14日到着予定) (本人宛・夕方発送19日到着予定) (本人宛・夕方発送８日到着予定) 入学手続注4 平成27年2月5日(木)銀行振込時限までに入学手続金を銀行（窓口・ATM）にて振り込む ↓↓ 手続き書類を郵送（2/6消印有効）か事務室窓口へ持参（2/7 13：00まで）する平成27年2月10日(火) 銀行振込時限までに入学手続金を銀行（窓口・ATM）にて振り込む ↓↓ 手続書類を郵送（2/10消印有効）か事務室窓口へ持参(2/12 16：00まで)する注 1：銀行振込は 1 2 月１日（月）から可能。注 2：〔特待生〕得点率が 8０% 程度以上を予定。ただし、受験者数、試験の平均点に応じて条件を変更することがあります。特待生に認定された受験生には合否結果通知に案内を同封します。入学金・授業料を原則として１年間免除します。２月５日までに入学手続きを終えており、第４回入試で特待生に認定された場合はお納め済みの入学金を返却致します。なお、入学後にも、きわめて成績優秀な生徒を特待生に認定することがあります。注 3：合否結果通知とともに受験生各自の各教科得点及び受験生全体の平均点をお知らせします。注 4：延納手続き金や延期書類の提出の必要はありません。一度納入した受験料・入学手続金は返金いたしません。〔応募資格〕平成27年３月小学校卒業見込みの男女。〔帰国生入試〕 ① 応募資格日本国外に２年以上在住し、海外や日本の小学校を卒業見込みの者。本校の個別相談会に参加していること。 ② 入試各回一般受験生と同じ問題で実施します。但し、本人の状況に応じて優遇措置を行う場合があります。 ③ 入学後入学後は他の生徒と同じ扱いとなります。集合８：4 5 諸注意８：4 5∼ ８：5 5 算数９：0 0∼ ９：5 0（ 5 0 分 1 0 0 点）国語 1 0：1 0∼1 1：0 0（ 5 0 分 1 0 0 点）理科 1 1：2 0∼1 1：5 0（ 3 0 分 6 0 点）社会 1 2：1 0∼1 2：4 0（ 3 0 分 6 0 点）〔新入生登校予定日〕２月14日（土） − 1 − 受験料の納入方法１．受験料20,000円∼30,000円を銀行窓口かＡＴＭで納入すること。２．振込人名は志願者本人とすること。３．銀行窓口にて納入する場合、本校所定の振込依頼書（志願書に付属）を銀行等に持参し、受験料に手数料を添えて電信扱いで振り込むこと。取扱銀行収納印が①∼③に押印されているかどうか、確認すること。振込金領収書は本人が保管すること。４．ＡＴＭにて納入する場合、ご利用明細表（レシート）を志願書の裏面に全面糊付けで貼り付けること。ご利用明細表はコピーをとり、保管すること。５．納入された受験料は事情のいかんにかかわらず返還しない。６．受験料の振り込みは平成26年12月1日からとする。出願書類 ※出願書類の記入に際して、書き間違えた場合は、修正液等を使用し、訂正すること。１. 入学志願書・銀行窓口にて受験料を振り込んだ場合①②③の３カ所に取扱銀行収納印がなされているか確認すること。振込金領収書は志願者が保管すること、振込依頼書は銀行が受け取る。・ＡＴＭにて受験料を振り込んだ場合、志願書の裏面にご利用明細表を貼り付けること。振込金領収書・振込依頼書は志願者が切り取り保管すること。・金額の欄に支払った額を記入すること（１回受験＝20,000円。複数回同時出願の場合→２回受験＝20,000円。３回受験＝25,000円。４回受験＝30,000円。）・複数回同時出願の場合は一枚でよい（試験日の欄に○を付ける）。・緊急連絡先には、保護者の携帯電話など確実に連絡が取れる番号を記入する。・志願書と受験票は切り離さないこと。誤って切り離してしまった場合は、そのまま出願して構わない。２. 受験票・本校より送り返された受験票の試験日欄の右隣に受験番号（４桁の数字）が書いてあるか確認すること。・複数回受験する場合、同じ受験票を再び使用するので、一回目の受験終了後も保管し、次回以降の受験の際、必ず持参すること。３. 入学試験結果通知書用封筒（本校所定）・宛名を記入した試験日別封筒（試験日ごとに必要）を志願書と共に同封すること。切手を貼る必要はない。出願方法１．郵送で出願する場合は出願書類を本校所定の志願書送付用封筒に封入し、出願する試験日に○印をつけ、「簡易書留速達」便で送付すること。２．本校事務室窓口でも願書を受け付ける（１頁参照）。当日の朝も、その日の入試願書を受け付ける。３．志願者は、各自の試験日別（入試結果通知用）封筒を必ず志願書と共に志願書送付用封筒に同封すること。出願上の注意１．出願後、郵便事故等で万一試験日前日迄に受験票が未着の場合は、本校渉外部に問い合わせ、指示を受けること。２．出願後の「試験日」等の変更は認めない。３．出願書類を受領した際、「入学志願書」と「志願書送付用封筒」の「試験日」等が異なっていた場合、「入学志願書」に記入されたものを優先するので、間違いのないよう十分注意して出願すること。個人情報保護法に関する対応入学志願書等を通じてご提出頂いた皆様の個人情報は、あくまでも入学試験事務の為のみに使用し、これを第三者に提供することは絶対にありません。 − 2 − 記入例平成 27 年度狭山ヶ丘高等学校付属中学校入学志願書試験日第一回１月10日第二回１月12日第三回１月17日第四回２月６日ふりがなさ志願者（姓）氏名 ◆受験する試験日に⃝をつけてください ◆受験番号欄には記入しないでください（受験票も同様に記入） 2. 最近3ヶ月以内に撮影のもの 3. たて4cm×よこ3cm ※ （カラー） ※ やまいちろう（名）立 3 なかふじさわ中藤沢 ◆外国学校での在学歴がある場合、裏面に記入してください。小学校 04 2936 1111 ＴＥＬ（ − − ）狭山太郎第一志望中学校狭山ヶ丘高等学校付属中藤沢第二志望中学校銀行収納の ATMで納入した場合は裏面に押印を確認 or ご利用明細表を貼る印緊急連絡先（ − − ） 080 0000 0000 埼玉県入間市中藤沢1 - 5 - 5 保護者氏名銀行収納扱印 3 5 0 1 0 0 0 現住所入間市 2 平成年月日生 ATMにて納入した場合、ご利用明細表を〈裏面に貼り付けること〉中学校通学塾名中学校教室名金額狭山進学ゼミ中藤沢 ◆志望中学・塾については差し支えなければお答えください千￥教室 ※ 25000 ※ ※ （切り取らないこと）速達郵便はがき埼玉（受験票送付先）入間重要都道府県ご依頼日狭山一郎様振込先銀行預金受種目取平成 27 年度受験票第二回１月12日第三回受験番号 ※ ※ ※ １月17日第四回２月６日人試験時間割第一回、第二回第三回、第四回算数国語理科社会（50分・100点）（50分・100点）（30分・60点）（30分・60点） 8：45 9：00∼9：50 4048664 名現金内当手枚訳他手枚銀行が受け取る or ATMで納入した場合は志願者が切り取り、保管円金種内訳（学）狭山ヶ丘学園志願者氏名（カタカナ） 10,000 円 5,000 円つり銭サヤマイチロウ氏名（漢字）狭山一郎住所〒 350-1000 TEL 合計 1,000 0 4（ 2936 ）1 1 1 1 埼玉県入間市中藤沢1 - 5 - 5 銀行収納扱印 10：10∼11：00 11：20∼11：50 12：10∼12：40 27 年度狭山ヶ丘高等学校付属中学校依頼日振込金領収書 12 12 平成 25 年月日先方銀行埼玉りそな銀行入間支店受取人（学）狭山ヶ丘学園志願者氏名左記のとおり振込金として受領しました。狭山ヶ丘高等学校付属中学校￥ 2 5 0 0 0 金額狭山一郎銀行収納扱印印 ■ 受験生保管 ■ 平成集合口座番号ガク）サヤマガオカガクエン千￥2 5 0 0 0 ※ 狭山ヶ丘高等学校付属中学校入試区分普通円手数料金額印試験日１月10日口年月日埼玉りそな銀行入間支店座志願者︵依頼人︶入試区分第一回この票は試験当日必携科目取扱 ① 太ワクの部分はすべて打電してください。銀行への ② 銀行収納印は①・②・③にもれなく押印して、振込依頼書以外を依頼人にお返しください。お願い ③ 振込期限は12月1日から2月5日までです。区郡市中藤沢1 - 5 - 5 （志願者氏名）平成 27 年度狭山ヶ丘高等学校付属中学校電信扱振込依頼書取 3 5 0 1 0 0 0 料金後納郵便取狭山ヶ丘高等学校付属中学校に送付ふりがな女 2 15 生年月日設置者区分都道府県男 1 性別一郎所在地埼玉 1. 正面、上半身無帽 ※ 狭山小学校名写真貼付（全面糊付け） ※印は記入しないこと受験番号 ※ 取入試区分志願者本人が保管試験当日の注意事項１．試験会場は、午前８時以降でないと入室できない。２．遅刻は試験開始後20分以内であれば、受験を認める。遅刻者は、試験教室へ行く前に必ず入試本部に立ち寄ること。３．受験票を忘れたり紛失した場合は、直ちに入試本部に申し出ること。４．上履きを持参する必要はない。ホームページ５．試験当日、悪天候や災害による交通機関の遅延等が発生した場合、本校HPの「緊急連絡コーナー」を確認（早朝６時00分より試験終了時刻まで）すること。（携帯電話からもアクセス可）６．試験当日のスクールバスの運行については５頁を参照すること。７．保護者控室はある。校内に保護者用の駐車場はない。８．その他一切の問い合わせは、入試本部に申し出ること。試験場・時間割試験場入試区分集合時間注意・説明算数国語理科社会本校第一、二、三、四回 8:45 8:45∼8:55 9:00∼9:50 10:10∼11:00 11:20∼11:50 12:10∼12:40 試験時間中の注意事項１．答案用紙への受験番号や氏名の記入漏れは、原則として無効とする。２．試験中の途中退室は認めない。ただし、トイレへ行く等やむを得ない時は監督者に申し出ること。３．英語辞書・計算機能等を兼ね備えた時計の持ち込みは認めない。また、アラーム機能付きの時計や携帯電話等は、その機能を解除しておくこと。４．試験科目「算数」においては、定規とコンパス・分度器を使用することはできない。５．「耳せん」「下敷き」の使用は認めない。６．試験教室内では、監督者の指示に従うこと。７．不正行為者は、全科目無効とする。８．休み時間中に持参した飲み物や食べ物を口にしてよい。試験中はバッグにしまっておくこと。 − 3 − 合格発表１．合格発表は、本校ホームページで行います。時間帯によってはアクセスが集中し、閲覧することができない場合があります。ご了承ください。詳細について（パスワード等）は入学試験日に試験会場において文書で配布致します。２．志願者には、ホームページ発表後に「入学試験結果通知書」と合格者には、「入学手続金振込用紙等」を発送します。（合格発表日翌日到着予定・第三、四回のみ翌々日到着予定）３．「補欠合格候補者通知」が「入学試験結果用封筒」に入っている場合があります。補欠合格が決定した段階で改めて連絡（電話等で）します。入学手続方法１．第一・二・三回は平成27年2月5日銀行振込時限までに入学手続金を銀行（窓口・ATM）にて振り込む。銀行窓口で振り込んだ場合振込受取書（副）を、ATMにて振り込んだ場合ご利用明細表（レシート）を、指定用紙に貼付し、郵送（2/6消印有効）か事務室窓口へ持参（2/7 13：00まで）すること。第四回は平成27年2月10日銀行振込時限までに入学手続金を銀行（窓口・ATM）にて振り込む。銀行窓口で振り込んだ場合振込受取書（副）を、ATMにて振り込んだ場合ご利用明細表（レシート）を、指定用紙に貼付し、郵送（2/10消印有効）か事務室窓口へ持参（2/12 16：00まで）すること。２．いったん納入された入学手続金は、理由のいかんにかかわらず返還しません。３．２月14日に新入生は登校し、入学手続き、制服採寸をします。その際、制服等購入費用として、約80,000円が必要となります。４．詳細は入学試験結果通知書と共に郵送される書面の中に記載します。学費等納入費用について入学手続時初年度月額初年度年額入学金 250,000円 250,000円施設費 100,000円 100,000円授業料 30,000円 360,000円施設設備維持費 5,000円 60,000円空調費 1,000円 12,000円 36,000円 782,000円合計 350,000円 ※ 入学迄に納入する１年次の諸経費（後援会費・鑑賞会費・生徒会費等）は 100,000 円が必要です。 ※ ２・３年次の諸経費（スキー教室費含む）は、２・３年次の６月からの月額に加算して引き落とします。（20,000 円 ×５ヶ月） ※ 希望により修学旅行費を積立てることができます。（毎月 10,000 円、3 年次 9 月終了迄の積立） ※ 上記以外に、制服及び学校指定物品購入費用として約 9 0 , 0 0 0 円が必要です。 ※ 寄付金・学校債等は、一切必要ありません。 ※ なお狭山ヶ丘高等学校へ入学する際、新たに入学金 250,000 円と施設費 100,000 円が必要になります。 ※ 一旦、納入された学費等については、いかなる理由があっても返還しません。 − 4 − 狭山ヶ丘高等学校付属中学校交通案内下車駅西武池袋線「武蔵藤沢駅」ＪＲ八高線ＪＲ埼京線東武東上線蔵野線ＪＲ武入曽西武池袋線箱根ヶ崎西武新宿線 ●武蔵藤沢駅西口（ロータリー側）下車徒歩13分西武池袋線（急行）池袋より40分 ●西武新宿線入曽駅下車タクシー10分ＪＲ中央線 16 不老川三井アウトレットパーク入間街市間入至攻々館上藤沢ローソン武蔵藤沢駅入口藤沢支所消防署（藤沢分署）至八王子箱根ケ崎駅藤沢至川越至入曽駅熊野神社北 13 463 徒歩分 (1210m) （バイパス）総合グラウンド熊野神社バイゴー上藤沢南モスバーガーヨークマートますい歯科医院牛角ヤオコーかわな整形外科セブンイレブン沢藤蔵武宮寺東宮寺飯能狭山ヶ丘高等学校付属中学校段塚クリニック 463 埼玉りそな埼玉信金沢所至所沢試験当日のスクールバスの運行狭山ヶ丘高等学校付属中学校配置図所在地〒358-0011 埼玉県入間市下藤沢9 8 1 TEL 04–2962–3844 掲示板事務室第一回・第二回・第三回入曽駅東口 8：00 8：00 体部1階育館入試本渡り箱根ヶ崎駅３号館廊下工事第四回（本校在校生向けバスにご乗車ください）中箱根ヶ崎駅入曽駅東口狭山市駅東口川越駅西口 8：00 8：00 7：45 7：30 １号館 ※ 帰りのバスは第一回から第四回まで試験終了後、箱根ヶ崎駅・入曽駅に運行します − 5 −