2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）の訂正報告書株式会社日本動物高度医療センター 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書【表紙】【提出書類】新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）の訂正報告書【提出先】株式会社東京証券取引所【提出日】平成27年３月10日【会社名】株式会社日本動物高度医療センター【英訳名】 Japan Animal Referral Medical Center Co.,Ltd. 【代表者の役職氏名】代表取締役社長【本店の所在の場所】神奈川県川崎市高津区久地二丁目５番８号【電話番号】 044-850-1320（代表）【事務連絡者氏名】取締役管理本部長【最寄りの連絡場所】神奈川県川崎市高津区久地二丁目５番８号【電話番号】 044-850-1320（代表）【事務連絡者氏名】取締役管理本部長平尾代表取締役社長石川秀博石川隆行隆行清田瞭殿 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書１【新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）の訂正報告書の提出理由】平成27年２月23日付をもって提出した新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）の記載事項のうち、「第四部株式公開情報第１特別利害関係者等の株式等の移動状況、第２第三者割当等の概況２取得者の概況及び第３株主の状況」の記載内容の一部を訂正するため、新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）の訂正報告書を提出するものであります。２【訂正事項】第四部第１株式公開情報 ……………………………………………………………………………………………………… 特別利害関係者等の株式等の移動状況 ………………………………………………………………………… 第２第三者割当等の概況 ……………………………………………………………………………………………… ２取得者の概況 …………………………………………………………………………………………………… 第３株主の状況 ………………………………………………………………………………………………………… ３【訂正箇所】訂正箇所は＿＿＿罫で示してあります。 1頁 1 3 3 4 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書第四部【株式公開情報】第１【特別利害関係者等の株式等の移動状況】（訂正前）移動年月日移動前所有者の氏名又は名称移動前所有者の住所移動前所有者の提出会社との関係等移動後所有者の氏名又は名称移動後所有者の住所移動後所有者の提出会社との関係等価格（単価）（円）移動株数（株）移動理由（省略）８月23日Ａ種優先特別利害関Ａ種優先株式平成24年－－－正岡敦喜神奈川県横浜係者等（大 △250 市戸塚区株主上位10 普通株式名）株式を普－通株式に転換 482 （注）5 NIFSMBCV2006S1投資事業有限責任組合東京都千代特別利害関平成25年無限責任組合員田区丸の内係者等（大１月11日大和企業投資株一丁目９番株主上位10 式会社１号名）神奈川県川当社の元従崎市高津区業員代表取締役社長川﨑株式会社新生銀行東京都中央区代表取締役社日本橋室町二長丁目4番3号当麻茂樹特別利害関係者等（大Ａ種優先株式株主上位10 400 名）３月６日夏堀雅宏長谷川輝夫神奈川県横浜係者等（当普通株式市港南区社の元取締 200 役）特別利害関平成26年３月19日近藤昌弘神奈川県横当社の元従浜市戸塚区業員小野憲一郎東京都杉並区係者等（当社の取締普通株式 100 役）特別利害関平成26年３月19日近藤所有者の (96,500) 事情によ（注）4 る憲一特別利害関平成25年 38,600,000 昌弘神奈川県横当社の元従浜市戸塚区業員石川隆行東京都世田谷係者等（当区社の取締普通株式 100 役） 1,000,000 所有者の (50,000) 事情によ（注）6 5,000,000 る所有者の (50,000) 事情によ（注）6 5,000,000 る所有者の (50,000) 事情によ（注）6 る特別利害関平成26年８月１日長谷川輝夫神奈川県横当社の元取浜市港南区締役係者等（当今順一東京都足立区社関係会社の代表取締普通株式 200 1,000,000 所有者の (50,000) 事情によ（注）6 る役） P.O.Box Globis Fund Ⅲ,L.P. General 12月17日－－－ FundⅢ(GP) Director Michelle Cullen South Church Globis Co.,Ltd. Ugland House, Partner 平成26年 309GT, Street, George Town, Grand Ａ種優先特別利害関Ａ種優先株式係者等（大 △1,365 株主上位10 普通株式名） 2,634 株式を普－通株式に転換（注）5 Cayman, Cayman Islands （省略）（注記省略） - 1 - 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書（訂正後）移動年月日移動前所有者の氏名又は名称移動前所有者の住所移動前所有者の提出会社との関係等移動後所有者の氏名又は名称移動後所有者の住所移動後所有者の提出会社との関係等価格（単価）（円）移動株数（株）移動理由（省略）８月23日Ａ種優先特別利害関Ａ種優先株式平成24年－－－正岡敦喜神奈川県横浜係者等（大 △250 市戸塚区株主上位10 普通株式名）株式を普－通株式に転換 482 （注）5 NIFSMBCV2006S1投資事業有限責任組合東京都千代特別利害関平成25年無限責任組合員田区丸の内係者等（大１月11日大和企業投資株一丁目９番株主上位10 式会社１号名）神奈川県川当社の元従崎市高津区業員代表取締役社長川﨑株式会社新生銀行東京都中央区代表取締役社日本橋室町二長丁目4番3号当麻茂樹特別利害関係者等（大Ａ種優先株式株主上位10 400 名）３月６日夏堀雅宏長谷川輝夫神奈川県横浜係者等（当普通株式市港南区社の元取締 20 役）特別利害関平成26年３月19日近藤昌弘神奈川県横当社の元従浜市戸塚区業員小野憲一郎東京都杉並区係者等（当社の取締普通株式 100 役）特別利害関平成26年３月19日近藤所有者の (96,500) 事情によ（注）4 る憲一特別利害関平成25年 38,600,000 昌弘神奈川県横当社の元従浜市戸塚区業員石川隆行東京都世田谷係者等（当区社の取締普通株式 100 役） 1,000,000 所有者の (50,000) 事情によ（注）6 5,000,000 る所有者の (50,000) 事情によ（注）6 5,000,000 る所有者の (50,000) 事情によ（注）6 る特別利害関平成26年８月１日長谷川輝夫神奈川県横当社の元取浜市港南区締役係者等（当今順一東京都足立区社関係会社の代表取締普通株式 20 1,000,000 所有者の (50,000) 事情によ（注）6 る役） P.O.Box Globis Fund Ⅲ,L.P. General 12月17日－－－ FundⅢ(GP) Director Michelle Cullen South Church Globis Co.,Ltd. Ugland House, Partner 平成26年 309GT, Street, George Town, Grand Ａ種優先特別利害関Ａ種優先株式係者等（大 △1,365 株主上位10 普通株式名） 2,634 株式を普－通株式に転換（注）5 Cayman, Cayman Islands （省略）（注記省略） - 2 - 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書第２【第三者割当等の概況】２【取得者の概況】平成26年６月26日開催の定時株主総会決議に基づく新株予約権の発行（訂正前）取得者の氏名又は名称取得者の住所取得者の職業及び事業の内容等割当株数価格（単価）（株）（円）（省略）取得者と提出会社との関係当社の従業員当社の従業員鈴木啓介神奈川県横浜市都筑区会社員 35 1,750,000 (50,000) 山﨑博文神奈川県横浜市栄区会社員 35 1,750,000 (50,000) 遠藤隼人神奈川県川崎市宮前区会社員 35 （省略） 1,750,000 (50,000) 当社の元従業員（注記省略）（訂正後）取得者の氏名又は名称取得者の住所取得者の職業及び事業の内容等割当株数価格（単価）（株）（円）取得者と提出会社との関係（省略） 1,750,000 (50,000) 当社の従業員鈴木啓介神奈川県横浜市都筑区会社員 35 山﨑寛文神奈川県横浜市栄区会社員 35 遠藤隼人神奈川県川崎市宮前区会社員 35 （省略）（注記省略） - 3 - 1,750,000 (50,000) 1,750,000 (50,000) 当社の従業員当社の元従業員 2015/03/09 22:21:00／15091576_株式会社日本動物高度医療センター_訂正有価証券届出書第３【株主の状況】（訂正前）氏名又は名称住所所有株式数（株）株式総数に対する所有株式数の割合（％）（省略）鈴木啓介（注）７．神奈川県横浜市都筑区 3,500 (3,500) 0.15 (0.15) 山﨑博文（注）７．神奈川県横浜市栄区 3,500 (3,500) 0.15 (0.15) 遠藤隼人神奈川県川崎市宮前区 3,500 (3,500) 0.15 (0.15) （省略）（注記省略）（訂正後）氏名又は名称住所所有株式数（株）株式総数に対する所有株式数の割合（％） 3,500 0.15 (3,500) 3,500 (0.15) 0.15 (3,500) 3,500 (0.15) 0.15 (3,500) (0.15) （省略）鈴木啓介（注）７．神奈川県横浜市都筑区山﨑寛文（注）７．神奈川県横浜市栄区遠藤隼人神奈川県川崎市宮前区（省略）（注記省略） - 4 -