（ 様 式 4B ） Maneira de pagar Início do curso（curso de 4 dias) Ano 26Mês 1 Dia 31（Prim.dia） Furikomi 1月 31日 4日コース 修了証番号 第 － 号 交 付 年 月 日 平成 年 月 日 Mês Dia Em dinhero Treinamento para habilitação de empilhadeira 受講申込書 フォークリフト運転技能講習 ―Curso em Português― 受講者台帳 ―ポルトガル語コース― フリガナ(日本語） ルーベンス ウィルソン タイコ Nome 氏 Data de nascimento 生 年 月 日 １９６５ 年 ５ 月 １ 日生 （ ３９ 才） 真 貼付欄 ＢＲＡＳＩＬ 国 籍 現 住 所 Foto 写 (3x2.4cm) Nacionalidade Endereço M ・ F 男 ・ 女 RUBENS ＷＩＬＳＯＮ TAIKOH 名 4 7 5 0 0 2 1 〒□□□-□□□□ AICHI-KEN-HANDA-SHI-SUNOSAKI-CHO-2-134 Nome do apto ｱﾊﾟｰﾄ等の名称 Lugar de trabalho 勤務先 携帯 ( ) ℡ (0566) 99 - 0001 0 8 0 0 2 1 0－0 1 2 Local AICHI-KEN-ANJOU-SHI-IMAHON-MACHI-2-134 所 在 地 Nome da firma AUTO SERVICE TAIKOH 事業場名 ℡ (0569)29-5465 Para obter dispensa de algumas aulas ( 講習の一部免除に関する資格 ) favor colar a cópia da carta ( 日本の自動車免許 所 有 者 ) (no verso) （裏面へ写し添付） Número da carta Data da emissão 交付年月日 Prazo de validade 有効期限 Orgão expedidor 修了試験成績 再交付･書替 事務局記載欄 免許の種類 ※ １４ / ４ / １０ Ogata １７ / ６ / １ Futsu 大型 普通 AICHIKEN KOUANIINKAI Ogata tokushu 愛知県 公安委員会 発行者 講習の一部免除 科 目 Tipo da carta １２３４００００１１２２ 免許番号 大型特殊 ﾌｫｰｸﾘﾌﾄの走行に関する装置の構造及び取扱いの方法に関する知識(学科講習4時間) 学 科 走 行 荷 役 力 学 法 令 合 計 平成 年 月 日 平成 年 月 日 実 技 走 行 点 荷 役 点 合 計 点 点 学科施行日 点 実技施行日 修了 認定者 点 点 点 平成 年 月 日 平成 年 月 日 Recebedor 受講資格確認 受領サイン (Aten.)1. Preencher de caneta esferográfica preta com letra legível. (注)1.ﾍﾟﾝまたはﾎﾞｰﾙﾍﾟﾝでわかりやすく記入すること｡ Ano Mês Dia 26 年 １ 月 ３１ 日 2.Preencher somente os quadros em português. Requerente 2.太枠内は記入しないこと｡ 申請者氏名 3.※Preencher com um ○ o ítem de acordo com o seu caso. 3.※印がある欄は該当事項を○で囲むこと (本人) RUBENS ＷＩＬＳＯＮ TAIKOH 大 興 印 株式会社オートサービス大興 フオークリフト運転技能講習業務規定
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