川崎病調査票（第２３回全国調査） お願い ←住所、電話番号の誤りは朱書 にてご訂正下さい。 １ ． 平成25年1月1日～平成26年12月31日の２年間に発症し貴施設を受診した患者全員について記入して下さい。 ２ ． 症例がない場合も別紙のＱ１.「施設に関する質問」をご記入の上、ご返送下さい。 ３ ． 他施設より紹介された患者、他施設へ転院した患者も含めます。 平成２６年７月 川崎病全国疫学調査事務局作成 主治医(代表者)ご芳名 メールアドレス 記 入 し な い ↓ 転 院 の 場 合 は ○ ↓ 発病時患者住所 性 出生年月日 初診年月日 イニシアル 姓 ･名 の 順 に記入する 姓 番地は省略する 名 初 診 年 は 1か 2 に○をつける 都道府県 1 男 平成 年 1 平成 25年 2 平成 26 年 今回の川崎 病 の症状が 最初 に出た 日を第１病 日とする 2 女 月 日 月 初診時 日 病日 区町村 姓 名 都道府県 1 男 平成 年 1 2 平成 25年 平成 26 年 初診時 月 日 月 日 病日 区町村 姓 名 都道府県 1 男 平成 年 1 2 平成 25年 平成 26 年 2 女 月 日 月 初診時 名 都道府県 1 男 平成 年 1 2 日 病日 平成 25年 平成 26 年 月 日 月 初診時 日 病日 区町村 姓 名 都道府県 1 男 平成 年 1 2 平成 25年 平成 26 年 月 日 月 初診時 名 都道府県 1 男 平成 年 1 2 日 病日 平成 25年 平成 26 年 月 日 月 初診時 日 病日 区町村 姓 名 都道府県 1 男 平成 年 1 2 平成 25年 平成 26 年 月 日 月 初診時 日 病日 区町村 ↑ 当該患者を貴院から他院へ転院させた場合は○をつけて下さい。 Ｑ １ .｢施 設 に 関 す る 質 問 」 主要症状の数 ( /６ ) 2 確実B 3 不全型 １） 主要症状の数 ( /６ ) 2 確実B 主要症状の数 ( /６ ) 2 確実B 3 不全型 １） 主要症状の数 ( /６ ) 1 確実A 市 郡 2 女 2 確実B 1 確実A 市 郡 2 女 主要症状の数 ( /６ ) 3 不全型 １） 区町村 姓 3 不全型 １） 1 確実A 市 郡 2 女 2 確実B 1 確実A 市 郡 2 女 主要症状の数 ( /６ ) 3 不全型 １） 区町村 姓 3 不全型 １） 1 追加ＩG 3 3 初回ＩＧ投与 1 貴院 2 前医 開始 病日 １日 mg/kg × 日 1 追加ＩG 2 確実B 3 不全型 １） 主要症状の数 ( /６ ) 4 1 2 3 4 1 IG投与なし 2 IG投与あり (不応例ではない) 3 IG投与あり (不応例) 4 ｽﾃﾛｲﾄﾞ併用あり 1.ﾊﾟﾙｽ 2.ﾊﾟﾙｽ以外 1 IG投与なし 2 IG投与あり 1.ﾊﾟﾙｽ 2.ﾊﾟﾙｽ以外 1 IG投与なし 2 IG投与あり 1.ﾊﾟﾙｽ 2.ﾊﾟﾙｽ以外 1 IG投与なし 2 IG投与あり (不応例ではない) 3 IG投与あり (不応例) 4 ｽﾃﾛｲﾄﾞ併用あり 1.ﾊﾟﾙｽ 2.ﾊﾟﾙｽ以外 Ｑ ２ .「 死 亡 例 に 関 す る 質 問 」 （ 今回の報告のみでなく､前回までの調査で生存として報告され､その後に死亡した例も含めてご記入下さい 1. 今 回 の 報 告 例 2. 前回までの報告例 1. 今 回 の 報 告 例 2. 前回までの報告例 姓 名 性 出生年月日 1 追加ＩG 2 ステロイド 3 初回ＩＧ投与 1 貴院 2 前医 開始 病日 １日 mg/kg × 日 2.ALT（GPT） mEq/L g/dL 2.ALT（GPT） mEq/L 2.ALT（GPT） mEq/L g/dL 2.ALT（GPT） IU/L 4 免疫抑制剤 3.血清Na 5 血漿交換 mEq/L g/dL 2.ALT（GPT） 2 再発 2 あり 1 初発 1 なし g/dL 2.ALT（GPT） 2 再発 2 あり 1 初発 1 なし mEq/L 2 再発 2 あり 1 初発 1 なし 2.ALT（GPT） 3 Infliximab 4 免疫抑制剤 3.血清Na 5 血漿交換 2 再発 2 あり 1 初発 1 なし 川崎病初診年月日 1. 男 昭 ・ 平 年 昭 ・ 平 年 2. 女 月 日 月 日 1. 男 昭 ・ 平 年 昭 ・ 平 年 2. 女 月 日 月 日 死亡年月日 剖検 2 再発 2 あり 1 初発 1 なし 平成 1. なし 年 月 平成 日 年 月 日 2. あり 1. なし 2. あり 3 不明 1 なし (父・母) 3 不明 1 なし (父・母) 3 不明 1 なし (父・母) 3 不明 1 なし (父・母) 3 不明 1 なし 2 あり 2 再発 2 あり ） 死 亡 原 因 (父・母) 2 あり IU/L mEq/L 1 なし 2 あり 1.Hb g/dL 3 不明 2 あり IU/L 4 免疫抑制剤 3.血清Na 5 血漿交換 (父・母) 2 あり 1.Hb 3 Infliximab 2 ステロイド mEq/L 1 なし 2 あり IU/L 4 免疫抑制剤 3.血清Na 5 血漿交換 1 追加ＩG 1 なし 1.Hb 3 Infliximab 2 ステロイド 1 初発 1.Hb 3 Infliximab 1 追加ＩG 2 あり IU/L 4 免疫抑制剤 3.血清Na 5 血漿交換 2 ステロイド 2 再発 1.Hb g/dL 両親の 川崎病 既往歴 2 あり IU/L 3 Infliximab 2 ステロイド 1 なし 1.Hb 4 免疫抑制剤 3.血清Na 5 血漿交換 2 ステロイド 1 初発 IU/L Infliximab 1 追加ＩG 4 ｽﾃﾛｲﾄﾞ併用あり g/dL 4 免疫抑制剤 3.血清Na 5 血漿交換 初回ＩＧ投与 1 貴院 2 前医 (不応例ではない) 開始 病日 3 IG投与あり (不応例) １日 mg/kg 4 ｽﾃﾛｲﾄﾞ併用あり × 日 1.ﾊﾟﾙｽ 2.ﾊﾟﾙｽ以外 1 IG投与なし 初回ＩＧ投与 2 IG投与あり 1 貴院 2 前医 (不応例ではない) 開始 病日 3 IG投与あり １日 mg/kg (不応例) 4 ｽﾃﾛｲﾄﾞ併用あり × 日 (不応例) 1.Hb In f lixima b 1 追加ＩG (不応例ではない) 今回の 同胞例 発症 １）「川崎病不全型」 診断の手引きの基準は満たさないが、他の疾患が否定され川崎病と考えられるもの。 ２）「免疫グロブリン不応例」 通常総量2g/kgのIVIG投与終了後24時間以上持続する発熱、または24時間以内に 再発熱が認められた場合とする。判定には発熱以外の急性期症状や検査結果の改善度も勘案する。 （ 別紙にご記入下さい ） 患者氏名(イニシアル) 姓 名 2 ステロイド 初回ＩＧ投与 1 貴院 2 前医 開始 病日 １日 mg/kg × 日 3 IG投与あり 検査所見 （初診時） あてはまるもの すべてに○をつけ る 初回ＩＧ投与 1 貴院 2 前医 (不応例ではない) 開始 病日 IG投与あり (不応例) １日 mg/kg ｽﾃﾛｲﾄﾞ併用あり × 日 1.ﾊﾟﾙｽ 2.ﾊﾟﾙｽ以外 IG投与なし 初回ＩＧ投与 IG投与あり 1 貴院 2 前医 (不応例ではない) 開始 病日 IG投与あり (不応例) １日 mg/kg ｽﾃﾛｲﾄﾞ併用あり × 日 1.ﾊﾟﾙｽ 2.ﾊﾟﾙｽ以外 先 心障害 初回ＩＧ 投与後の 追加治療法 1 IG投与なし 2 IG投与あり 2 確実B 1 確実A 市 郡 ＩＧ投与なしの場合 は記入不要 不応例は下記2)参照 1 確実A 市 郡 2 女 診断の 確実度 1 確実A 市 郡 初回ＩＧ 投与方法 送 電 話：0285-44-6192,0285-58-7338 ﾌｧｸｼﾐﾘ：0285-44-7217 e-mail：[email protected] 治 療 (前医での投与分についても含む) 初回 免疫グロブリン （ＩＧ）投与 返 栃木県下野市薬師寺3311-1 自治医科大学公衆衛生学教室気付 川崎病全国疫学調査事務局 宛 診断の確実度の定義 1 確実Ａ：6つの主要症状のうち5つ以上の症状あり 2 確実Ｂ：4つの症状しかないが冠動脈瘤(拡大)を伴う 3 不全型：下記1)参照 初診時 病日 患者氏名 〒329-0498 剖検の施設名など (父・母) 3 不明 該当するものすべてに○をつける 巨大瘤は直径8㎜以上の冠動脈瘤をいう 初診時の異常 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 急性期の異常 後遺症 (1か 月 以 内 ） (発 症 後 1か 月 ） 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 1 なし 2 3 4 5 6 7 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 巨大瘤 瘤 拡大 狭窄 心筋梗塞 弁膜病変 ＜心障害について記入に際してのお願い＞ 〇急性期の冠動脈障害は30病日未満の最悪値（最大値）を記入して下 さい。巨大瘤、瘤、拡大とありますが、もし巨大瘤例であれば、瘤と拡 大部分が混在していても巨大瘤にだけ〇をつけて下さい。 狭窄、急性心筋梗塞は別項目とご理解下さい。瘤に狭窄を伴えば、 瘤と狭窄の両者に〇をつけて下さい。心筋梗塞があればそれにも〇 をつけて下さい。 〇後遺症は３０病日以後の時点で確認された画像上の冠動脈異常所 見のことを示します。経過により病変が変化することから、原則、３０ 病日前後での所見を記載して下さい。 ★ 死 亡 例 は Ｑ ２ に ご 記 入 下 さ い
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