「写真の町」ひがしかわ株主制度投資（寄付）申込書「写真の町」ひがしかわ株主事業に対して申し込みます。東川町長宛平成年月日お東川町企画総務課｢写真の町｣ひがしかわ株主制度担当問合 FAX0166-82-3644 TEL0166-82-2111 せ先 071-1492 北海道上川郡東川町東町1-16-1 ふりがな生年月日御氏名 [明治・大正・昭和・平成] （法人の場合は (男・女) 法人名と代表者名）住所〒年月日都道府県 TEL( ）－ FAX( E-Mail（）－）事業報告等において氏名・住所（都道府県まで）・投資額の公開を承諾頂けますか？承諾する・承諾しない ※登録される個人情報は株主制度及び町の情報発信に利用させて頂きます。振込方法｢ひがしかわ土産｣を希望しますか？希望する・希望しない □ ゆうちょ銀行へ専用振込用紙をお送りします（手数料無料） □ JAバンク東川口座へ振込口座をご案内します。（振込手数料はご負担願います） □ ※１回の投資額が１万円以上の方が対象です。 ※ひがしかわ土産を希望された場合、投資額から 5,000円控除させて頂いた差額が事業に充てられます。（投資金額にはひがしかわ土産分を差引かないでご記入ください。手続きに必要な「お知らせメール」を送信します。（クレジットカード） ※投資金額が5,000円以上の方のみ利用できます。 Yahoo!公金支払い □ 窓口現金振込役場担当窓口で現金払込（役場担当窓口へお越しください。）事業の種類目標金額・募集期間投資株数投資金額写真の町プロジェクト 1 2 写真の町整備事業オーナーズハウス建設事業 200,000,000円 H30.12月まで 30,000,000円 H27.3月まで株×1,000円円株×1,000円円イイコトプロジェクト 3 4 自然散策路整備事業ひがしかわワイン事業 500,000円毎年の投資額に応じて実施致します。株×1,000円円 500,000円毎年の投資額に応じて実施致します。株×1,000円円 500,000円毎年の投資額に応じて実施致します。株×1,000円円 5,000,000円毎年の投資額に応じて実施致します。株×1,000円円 ecoプロジェクト 5 水と環境を守る森づくり事業こどもプロジェクト 6 オリンピック選手育成事業投資（寄付）金額合計円＜｢ひがしかわ株主制度｣を何処でお知りになりましたか？（いくつでも○）＞・株主の親族（）・株主の友人・知人（・その他の友人・知人・ふるさと納税関係サイト） ※差し支えなければ、株主様の御名前をご記入ください。・テレビ・新聞その他広告・その他（）担当課記入欄入金日年月日関係株主証・認定証年月日 ecoプロジェクト継続礼状年月日株主ファームひがしかわ土産年月日株主優待年月日寄付金受領・東川町ホームページ年月日その他株主番号（回目）