平成２７年度「ももたろう未来塾」入塾申込書 ※平成２７年４月１日現在で記入して下さい。 生年 （ふりがな） 性別 氏 男･女 （〒 所 職 業 － 月 日生 (満 月日 名 住 年 歳) ） （学校名、学部） 電話番号 － Ｆ Ａ Ｘ － － 【携帯・自宅・勤務先（ － 時～ 時頃） 】 E-mail 自己ＰＲに加えて、岡山の地域づくりのため取り組みたいと考えていることを４００字程度で提出 してください（裏面の原稿用紙を使用してください）。 自己ＰＲ 最終学歴、地域活動歴などを記入してください。 経 歴 研究したい テ ー マ 乳幼児託児の利用を希望する場合は、お子さんの 人数と年齢を記入してください 人 歳 （特に事務局へ伝えておきたいことを記入してください） 特記事項 ※入塾申込書の記入にあたって、次のことに注意してください。 ①塾生に選考された場合、氏名と住所（市町村名）は、塾の広報資料やももたろう未来塾ホームペー ジ等に掲載します。ご了承のうえ、お申込みください。 （例：岡山 太郎、岡山市） ②電話番号は、最も連絡が取れるものを記入してください。 なお、勤務先の場合は、連絡が取れる時間帯もあわせて記入してください。 ※申込書に記入していただいた個人情報は、塾の運営を行う目的以外には利用しません。 【申込先】 ももたろう未来塾事務局 （岡山県県民生活部県民生活交通課県民協働推進班） 〒700-8570 岡山市北区内山下 2-4-6 FAX：086-232-5354 E-mail：[email protected] 【岡山の地域づくりに必要だと感じ、取り組みたいと考えていること】 氏 名 【 】 20 × 20
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