Autres douleurs périnéales
H. BERRO
Service de neurochirurgie - CHU de Caen
Plan
• Introduction
• Rappel anatomique
• Diagnostic
• Traitement
Introduction
• Les douleurs pelvi-périnéales constituent 4-5 % de motif de
consultations dans les centres anti-douleurs.
• Ces douleurs peuvent être d’origine névralgique, territoire sacré ou
thoraco-lombaire.
• Cette région anatomique est un carrefour nerveux où se chevauchent
plusieurs territoires, ce qui explique le caractère normal de l’examen
neurologique sensitif
Rappel anatomique
• Douleurs périnéales autres que
les fessalgies :
• Région A : Partie supérieure de la cuisse,
pénis, scrotum chez l’homme, grandes
lèvres et mont de Vénus chez la femme
 Nerfs ilio-inguinal, iliohypogastrique et génito-fémoral
• Région B : de l’anus à la verge chez
l’homme ou clitoris chez la femme
 Nerf pudendal
• Fessalgies (Région C) : territoire des
branches ischio-périnéales du nerf
cutané postérieur de la cuisse
Rappel anatomique
Les grands territoires d’innervation somatique au
niveau pelvi-périnéal : dualité sacrée et
thoracolombaire
- origine sacrée : nerf pudendal, nerf clunéal
inférieur
- origine thoraco-lombaire : nerf ilio-inguinal,
ilio-hypogastrique, génito-fémoral et obturateur
Rappels anatomiques des territoires cutanés
• La peau recouvrant l’anus et le noyau fibreux central du périnée est
innervée par le seul nerf pudendal
• L’innervation des organes génitaux externes est plus complexe
• le nerf iliohypogastrique innerve le mont de Vénus, la région
prépubienne.
• Le nerf ilio-inguinal innerve les grandes lèvres ou le scrotum, en
collaboration avec le génitofémoral
• La peau de la région glutéale périanale, latéralement par rapport au
territoire du nerf pudendal est innervée par le nerf clunial (ou
clunéal) inférieur, branche du nerf cutané postérieur de la cuisse
Diagnostic
• Les névralgies pudendales
• Les douleurs d’origine sacrée autres que le nerf pudendal
• Le nerf clunial (ou clunéal) inférieur : un territoire plus externe que le nerf
pudendal
• Les atteintes radiculaires sacrées
• Les atteintes plexiques sacrées
• Névralgies d’origine thoraco-lombaire :
• Ilio-inguinale
• Ilio-hypogastrique
• Génito-fémorale
Les névralgies pudendales
• Il peut s’agir d’une atteinte radiculaire, plexique ou tronculaire.
• Les lésions tronculaires sont secondaires à une compression du nerf
pudendal, à des lésions d’étirement ou à d’autres causes toxiques,
infectieuses, métaboliques responsables de polyneuropathie.
• Les lésions plexiques (siégeant au niveau du plexus pudendal) ont été décrites
après amputation du rectum, hystérectomie élargie, accouchement difficile
avec délivrance par forceps, ou étirement sur table de chirurgie
orthopédique.
• Les lésions radiculaires sont observées en cas de syndrome de la queue de
cheval, de canal lombaire étroit, de fracture ou de tumeur du sacrum.
Les névralgies pudendales – Lésions
tronculaires
• Le syndrome du canal d’Alcock : compression du nerf pudendal dans
son passage à travers du dédoublement aponévrotique de
l’obturateur interne ou au niveau de l’épine sciatique entre le
ligament sacro-épineux et sacro-tubéral.
Les névralgies pudendales – Lésions
tronculaires
• Les critères indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal
ou de névralgie pudendale d’origine compressive (Critères de Nantes) sont :
1) Douleur située dans le territoire anatomique du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au
clitoris) ;
2) Douleur prédominant en position assise alors que les patients sont soulagés lorsqu’ils sont
assis sur le siège des toilettes ;
3) Douleur ne réveillant pas la nuit.
4) Absence de déficit sensitif objectif.
5) Soulagement des douleurs après la réalisation d’une infiltration anesthésique du nerf
pudendal.
Les névralgies pudendales – Lésions plexiques
ou radiculaires
• Devant tout déficit sensitif
superficiel périnéal, il faudra
évoquer avant tout une atteinte
lésionnelle radiculaire sacrée
(syndrome de la queue de
cheval) ou plexique sacrée.
Les douleurs d’origine sacrée autres que le
nerf pudendal
• Le nerf clunial (ou clunéal) inférieur :
• une collatérale du nerf cutané postérieur de la cuisse.
• région latéro-anale mais pas l’anus lui-même, et la région latérale de la
grande lèvre, mais ni la vulve ni le vagin
• Son mode de compression reste plus obscur
• origine compressive : dans le cadre d’un syndrome du piriforme
(compression par le bord inférieur du muscle) ou au niveau de l’ischion
• Le bloc anesthésique du nerf pudendal réalisé au niveau de l’épine
sciatique ne peut être discriminatif car le produit anesthésique est
susceptible de diffuser vers le tronc sciatique.
Un bloc diagnostique positif en exo-ischiatique associé à un
bloc anesthésique du nerf pudendal au canal d’Alcock
négatif permet d’envisager une atteinte dans la région de
l’ischion.
Les douleurs d’origine sacrée autres que le
nerf pudendal
• Les atteintes radiculaires sacrées
• Elles peuvent être liées à des pathologies intracanalaires du rachis
lombosacré (hernies discales, canal lombaire rétréci, spondylolisthésis de
grade élevé, tumeurs, séquelles traumatiques) ou du sacrum (traumatiques
ou tumorales : métastases, sarcome d’Ewing).
• C’est l’association d’un certain nombre de signes qui sera évocatrice :
• Les symptômes fonctionnels sensitifs
• L’examen clinique : des troubles sensitifs objectifs
• La présence de symptômes associés : urinaires, anorectaux et sexuels
Les douleurs d’origine sacrée autres que le
nerf pudendal
• Les atteintes plexiques sacrées
• Le plexus sacré peut être menacé par la chirurgie pelvienne. Des études
anatomiques montrent la proximité des ligaments utérosacrés et des
dernières racines sacrées (le tronc de S3 passe à 1,5 cm sous le ligament
utérosacré et le tronc de S4 à 0,9 cm).
• Les lésions expansives ou infiltratives d’origine néoplasique ou par
endométriose sont susceptibles d’envahir les racines sacrées.
Névralgies d’origine
thoraco-lombaire
Névralgies d’origine
thoraco-lombaire
• Lorsque la symptomatologie est compatible avec une névralgie dans
le territoire d’un de ces nerfs, l’origine rachidienne doit être
recherchée et une infiltration anesthésique envisagée.
• Il peut également s’agir d’une atteinte tronculaire dans un territoire
cicatriciel, par exemple, post-chirurgicale.
• Trois caractéristiques :
• localisées à la région anatomique attendue (inguinolabiale ou scrotale),
• caractères à la fois neurogènes et mécaniques (brûlures paresthésies,
allodynie),
• chez des patients qui ont des antécédents chirurgicaux
Traitement
• Traitement médical
• Kinésithérapie
• Antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques
• Traitement infiltratif
• Traitement chirurgical
• Pas de place de la neurostimulation et l’acupuncture
Traitement médical (toutes névralgies)
• ADT : Laroxyl® entre 25 et 100 mg/jour et l'ANAFRANIL® entre 10 et
75 mg/jour
• Antiépileptiques : RIVOTRIL®, TEGRETOL® (200 mg jusqu'à 1 g/jour),
NEURONTIN® (300 mg jusqu'à 1,6 g), LAMICTAL®
• Les anesthésiques locaux en injection intraveineuse (5 mg/kg de
Lidocaïne)
Traitement infiltratif
névralgie pudendale
• Sans contrôle radiologique,ni scanographique
• En particulier, nerf pudendal
• Le patient est placé à plat ventre et les injections sont réalisées au niveau
de l'intersection de deux lignes : la ligne horizontale relie le grand
trochanter et l'articulation sacro-coccygienne et la ligne verticale passe par
l'épine iliaque postéro-supérieure.
• L'inclinaison de l'aiguille est de 30°, en direction du 2ème trou sacré. Sous
neurostimulateur, on déclenche des paresthésies au niveau périnéal,
reproduisant souvent la douleur et une injection de 80 mg de corticoïde
retard associé à 4ml de NAROPEIN® 7,5% est réalisée de façon uni ou
bilatérale.
Traitement infiltratif
nerf clunéal inférieur
• infiltrations scanoguidées de 3 cc de lidocaine à 1 % et 1cc de
methylprednisolone (Depomedrol®) soit 40mg sous le muscle glutéus
maximus et sur le bord latéral de l’insertion des muscles
ischiojambiers
• soit à 1 cm en dehors de la partie caudale de l’ischion
Traitement infiltratif
nerfs d’origine thoracolombaire
• Guidé par le signe de Tinel
Traitement chirurgical
névralgie pudendale
• Il est relativement ancien. En effet, la Société Française d'Urologie
dans une séance du 13 décembre 1954, proposait le traitement des
algies pelviennes par l'énervation par voie transfessière du nerf
pudendal (honteux à l’époque).
• Ce rapport était présenté par DARGET où il relatait une technique de
section du nerf honteux par voie transfessière au niveau de l'épine
sciatique. Les résultats cliniques n'étaient pas communiqués.
Traitement chirurgical
névralgie pudendale
• En 1993, ROBERT proposait la neurolyse transposition chirurgicale du nerf pudendal pour
traiter les douleurs périnéales chroniques rebelles. Les critères d'inclusion étaient précis
à savoir une efficacité éphémère du bloc du nerf pudendal, une électrophysiologie
concordant avec la clinique et un équilibre psychologique stable.
• L'intervention réalisée par voie transfessière consistait en la section du premier conflit à
savoir le ligament sacro-épineux et la libération du canal pudendal d'Alcock suivie d'une
transposition du nerf dans la graisse pelvienne après éventuellement résection d'une
épine sciatique trop saillante.
• Les résultats de la neurolyse transposition amènent une amélioration dans deux tiers des
cas environ.
• Une plus grande précocité de la chirurgie est préconisée par ROBERT.
• Cependant, les échecs proviennent vraisemblablement d'une mauvaise sélection des
patients avec certainement des altérations globales du nerf rendant inefficace cette
technique.
Traitement chirurgical
névralgie clunéale inférieure
• L’abord se fait selon une incision arciforme, à deux travers de doigt
sous l’ischion de quelques centimètres permettant de localiser le
rameau périnéal en disséquant la graisse sous-jacente et en
remontant progressivement vers le bord inférieur de l’ischion
• La branche génitale du nerf clunial est en règle retrouvée et sera
sectionnée
Traitement chirurgical
nerfs d’origine thoracolombaire
• Incision guidée par le signe de Tinel et la cicatrice
• Libération des nerfs de la fibrose
Traitement chirurgical
Nerf génito-fémoral
Traitement chirurgical
Nerf génito-fémoral
Traitement chirurgical
Nerf génito-fémoral
Traitement chirurgical
Nerf ilio-inguinal
Références
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11. http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/536.pdf

Syndromes canalaires du membre supérieur

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