Du 15 au 18 Février 2016 Au COM de Mâcon (SAONE ET LOIRE) Une formation Animateur ou Jeune Animateur Fédéral Pour les personnes souhaitant devenir Entraîneur de Ping’… N° Agrément Jeunesse et Sports : 1935 17 205 N° SIRET : 38391473600038 - N° URSSAF : U210100551 - CODE APE/NAF : 9312Z Florent BECART, Conseiller Technique de Ligue. Adresse : 48 bd de la Marne 21000 DIJON Portable : 06 72 69 22 77 Messagerie : [email protected] Dijon, le 07 janvier 2016 Aux joueurs et joueuses de la Ligue de Bourgogne TT souhaitant devenir entraîneur: J'ai le plaisir de vous inviter à participer à la formation régionale d’Animateur ou Jeune Animateur Fédéral qui se déroulera du 15 au 18 février 2016 au Com de Mâcon (71) : Du Lundi 15 février à 10h00 Au Centre Omnisport de Mâcon Au Jeudi 18 février à 17h00 Le coût de la formation est de 115,00 € + 20,00€ pour le livre de formation de l’ITTF (Ce prix comprend l’hébergement, la restauration et les frais pédagogiques) Le coupon-réponse accompagné du chèque du club est à retourné au plus tard pour le vendredi 05 février dernier délai au secrétariat de ligue : 48 bd de la Marne 21000 DIJON. Outre ton matériel sportif (raquette…), tu devras te munir de 2 paires de chaussures (1 d'extérieur, 1 d'intérieur), 1 tee-shirt par jour, 1 short, 1 survêtement, de ton nécessaire de toilette et de quoi prendre des notes. En restant à votre disposition pour tous renseignements complémentaires. Amitiés Sportives. Malory LASNIER Conseillère Technique Régionale N° Agrément Jeunesse et Sports : 1935 17 205 N° SIRET : 38391473600038 - N° URSSAF : U210100551 - CODE APE/NAF : 9312Z COUPON REPONSE A RETOURNER POUR LE 05 février 2016 A Ligue de Bourgogne TT, 48 Boulevard de la Marne 21 000 Dijon (Accompagné du chèque de club de 115€ + 20€ le livret de formation, à l’ordre de LBTT) Stage AF-JAF du 15 au 18 février 2016 Nom :……………………………………………………………………………………………………………... Prénom :………………………………………………………………………………………………………..... Date de naissance :………………………… CLUB : …………………………………………………………………Clt :………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………E-mail :…………………………………………………………… Tél :……………………………………………………… Je participe au stage de formation AF-JAF. Autorisation Parentale Je soussigné, Monsieur ou Madame ______________________ agissant en qualité de père, mère, tuteur de l'enfant ________________________________________________ déclare : Autoriser le (la) Directeur (rice) du stage à prendre sur avis médical, en cas de maladie ou d’accident de l’enfant, toutes mesures d’urgence, tant médicales que chirurgicales, y compris éventuellement l’hospitalisation. OUI NON Date : ___________________ Signature des parents : Contre indications ou allergies : _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ Personne à prévenir en cas de nécessité : Nom : _________________________________ Prénom : _________________________ Adresse : _________________________________________________________________ Téléphone : ____________________________ Portable : ___________________________________ N° Agrément Jeunesse et Sports : 1935 17 205 N° SIRET : 38391473600038 - N° URSSAF : U210100551 - CODE APE/NAF : 9312Z