Bulletin d’adhésion individuel : affiliation au dispositif de portabilité du régime de prévoyance de la Convention collective nationale de la Coiffure et professions connexes retour du document AG2R LA MONDIALE Centre de gestion 170 bld de la Villette 75918 PARIS CEDEX 19 garantieS Prévoyance N° contrat : entreprise Raison sociale : ________________________________________________________________ N° SIREN : Enseigne commerciale (le cas échéant) : ____________________________________________ Forme juridique : _ _____________________________________________________________ Adresse du siège social : _ _______________________________________________________ Ville : _________________________________________________ Code postal : Adresse de correspondance (si différente) : _________________________________________ Ville : _________________________________________________ Code postal : Code NIC : Représentée par : ______________________________________________ agissant en qualité de : _ ________________________________________________________________________ portabilité participant bénéficiaire de la portabilité NOM : _ ______________________________________________________________________ Prénom(s) : ___________________________________________________________________ Moins d’1 mois = 0 N° de Sécurité sociale : Date de naissance : Entre : Adresse : _____________________________________________________________________ 1 mois et 2 mois = 1 mois Ville : _________________________________________________ 2 mois et 3 mois = 2 mois Code postal : E-mail : _ ____________________________________ 3 mois et 4 mois = 3 mois Téléphone : 4 mois à 5 mois = 4 mois Date d’entrée dans l’entreprise : 5 mois et 6 mois = 5 mois Date de cessation du contrat de travail : 6 mois et 7 mois = 6 mois Motif de cessation du contrat de travail (1) : _ _________________________________________ 7 mois et 8 mois = 7 mois J’accepte le maintien des garanties conventionnelles obligatoires et je reconnais avoir pris 8 mois et 9 mois = 8 mois connaissance des conditions contractuelles qui m’ont été remises à cet effet. 9 mois et plus = 9 mois Je renonce au maintien des garanties (cette renonciation est définitive et concerne l’ensemble des garanties prévoyance dont je bénéficie dans l’entreprise). À cette fin, je dispose L’employeur doit remettre d’un délai de 10 jours à compter de la cessation de mon contrat de travail pour faire part à au salarié une copie du mon ancien employeur de ma volonté de renoncer au bénéfice de la portabilité par le biais du présent formulaire dûment document ci-joint. complété. Date début période de portabilité (2) : Date fin période de portabilité (3) : Le bénéficiaire doit fournir à l’INPCA ou à l’ancien employeur, charge à celui-ci de le remettre à l’institution, la justification de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage. Durée de la portabilité en fonction de la durée du dernier contrat de travail (1) M otif : lic (licenciement hors faute lourde), CDD (fin de cdd), pse (plan de sauvegarde de l’emploi), aut (autres), contrat d’apprentissage ou d’alternance. (2) Lendemain de la date de rupture ou de fin du contrat de travail. (3) la date de fin de la période de portabilité est déterminée en fonction de la durée de portabilité. Fait à : _______________________________ Fait à : _______________________________ Date : Date : Signature du responsable (cachet de l’entreprise) Signature du bénéficiaire de la portabilité Les informations demandées sont nécessaires à la gestion par votre organisme assureur de votre affiliation au dispositif de maintien des garanties collectives susvisées. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, ces informations pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du Groupe AG2R LA MONDIALE et à leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08. INPCA, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution nationale de prévoyance du commerce et de l’artisanat régie par le code de la sécurité sociale - Membre du GIE AG2R - 35, boulevard Brune 75014 Paris (10/0830) GP / A 523-2 / Fév.11 - R1100189 - PAO Pôle Contrat Chartres L’ancien salarié devra informer son ancien employeur de la cessation du versement des allocations du régime d’assurance chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de maintien des garanties des couvertures complémentaires frais de santé.
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