136041_BUF_2059-F.qxd:220x305 15/01/14 13:47 Page1 Enregistrer sous... N° 11624 Q 14 Formulaire obligatoire (art. 38 de l’ann. III au C.G.I.) 17 1 er E X E M P L A I R E D E S T I N É À L ’ A D M I N I S T R A T I O N EXERCICE CLOS LE (1) Néant N° SIRET DÉNOMINATION DE L’ENTREPRISE ADRESSE (voie) CODE POSTAL VILLE Nombre total d’associés ou actionnaires personnes morales de l’entreprise P1 Nombre total de parts ou d’actions correspondantes P3 Nombre total d’associés ou actionnaires personnes physiques de l’entreprise P2 Nombre total de parts ou d’actions correspondantes P4 I - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES MORALES : Forme juridique Dénomination N° SIREN (si société établie en France) Adresse : % de détention N° Code Postal Commune Forme juridique Pays Dénomination N° SIREN (si société établie en France) Adresse : % de détention N° Commune Forme juridique Pays Dénomination % de détention N° Nb de parts ou actions Voie Code Postal Commune Forme juridique Pays Dénomination N° SIREN (si société établie en France) Adresse : Nb de parts ou actions Voie Code Postal Adresse : Nb de parts ou actions Voie N° SIREN (si société établie en France) Février 2014 – 136 041 N° 2059-F 2014 @internet-DGFiP (liste des personnes ou groupements de personnes de droit ou de fait détenant directement au moins 10 % du capital de la société) N° de dépôt % de détention N° Nb de parts ou actions Voie Code Postal Commune Pays II - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES PHYSIQUES : Titre (2) Nom patronymique Prénom(s) Nom marital N° 2059-F – IMPRIMERIE NATIONALE DGFiP COMPOSITION DU CAPITAL SOCIAL Naissance : Date Adresse : N° % de détention N° Département Pays Voie Code Postal Titre (2) Commune Commune Pays Nom patronymique Prénom(s) Nom marital Naissance : Date Adresse : N° Code Postal Nb de parts ou actions % de détention N° Département Commune Nb de parts ou actions Pays Voie Commune Pays (1) Lorsque le nombre d’associés excède le nombre de lignes de l’imprimé, utiliser un ou plusieurs tableaux supplémentaires. Dans ce cas, il convient de numéroter chaque tableau en haut et à gauche de la case prévue à cet effet et de porter le nombre total de tableaux souscrits en bas à droite de cette même case. (2) Indiquer : M pour Monsieur, MME pour Madame ou MLE pour Mademoiselle. * Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n° 2032. * 136041_BUF_2059-F.qxd:220x305 15/01/14 13:47 Page2 N° 11624 Q 14 Formulaire obligatoire (art. 38 de l’ann. III au C.G.I.) 17 (liste des personnes ou groupements de personnes de droit ou de fait détenant directement au moins 10 % du capital de la société) 2e EXEMPLAIRE DESTINÉ À L’ADMINISTRATION N° de dépôt EXERCICE CLOS LE (1) Néant DÉNOMINATION DE L’ENTREPRISE ADRESSE (voie) CODE POSTAL VILLE Nombre total d’associés ou actionnaires personnes morales de l’entreprise P1 Nombre total de parts ou d’actions correspondantes P3 Nombre total d’associés ou actionnaires personnes physiques de l’entreprise P2 Nombre total de parts ou d’actions correspondantes P4 I - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES MORALES : Forme juridique Dénomination N° SIREN (si société établie en France) Adresse : % de détention N° Code Postal Commune Forme juridique Pays Dénomination N° SIREN (si société établie en France) Adresse : % de détention N° Commune Pays Dénomination % de détention N° Nb de parts ou actions Voie Code Postal Commune Forme juridique Pays Dénomination N° SIREN (si société établie en France) Adresse : Nb de parts ou actions Voie Code Postal Adresse : Nb de parts ou actions Voie N° SIREN (si société établie en France) Février 2014 – 136 041 N° 2059-F 2014 N° SIRET Forme juridique % de détention N° Nb de parts ou actions Voie Code Postal Commune Pays II - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES PHYSIQUES : Titre (2) Nom patronymique Prénom(s) Nom marital N° 2059-F – IMPRIMERIE NATIONALE DGFiP COMPOSITION DU CAPITAL SOCIAL Naissance : Date Adresse : N° % de détention N° Département Pays Voie Code Postal Titre (2) Commune Commune Pays Nom patronymique Prénom(s) Nom marital Naissance : Date Adresse : N° Code Postal Nb de parts ou actions % de détention N° Département Commune Nb de parts ou actions Pays Voie Commune Pays (1) Lorsque le nombre d’associés excède le nombre de lignes de l’imprimé, utiliser un ou plusieurs tableaux supplémentaires. Dans ce cas, il convient de numéroter chaque tableau en haut et à gauche de la case prévue à cet effet et de porter le nombre total de tableaux souscrits en bas à droite de cette même case. (2) Indiquer : M pour Monsieur, MME pour Madame ou MLE pour Mademoiselle. * Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n° 2032. * 136041_BUF_2059-F.qxd:220x305 15/01/14 13:47 Page3 N° 11624 Q 14 Formulaire obligatoire (art. 38 de l’ann. III au C.G.I.) 17 (liste des personnes ou groupements de personnes de droit ou de fait détenant directement au moins 10 % du capital de la société) E X E M P L A I R E À C O N S E RV E R PA R L E D É C L A R A N T N° de dépôt EXERCICE CLOS LE (1) Néant DÉNOMINATION DE L’ENTREPRISE ADRESSE (voie) CODE POSTAL VILLE Nombre total d’associés ou actionnaires personnes morales de l’entreprise P1 Nombre total de parts ou d’actions correspondantes P3 Nombre total d’associés ou actionnaires personnes physiques de l’entreprise P2 Nombre total de parts ou d’actions correspondantes P4 I - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES MORALES : Forme juridique Dénomination N° SIREN (si société établie en France) Adresse : % de détention N° Commune Forme juridique Pays Dénomination N° SIREN (si société établie en France) Adresse : % de détention N° Nb de parts ou actions Voie Code Postal Commune Forme juridique Pays Dénomination % de détention N° Nb de parts ou actions Voie Code Postal Commune Forme juridique Pays Dénomination N° SIREN (si société établie en France) Adresse : Nb de parts ou actions Voie Code Postal Adresse : Février 2014 – 136 041 N° 2059-F 2014 N° SIRET N° SIREN (si société établie en France) % de détention N° Nb de parts ou actions Voie Code Postal Commune Pays II - CAPITAL DÉTENU PAR LES PERSONNES PHYSIQUES : Titre (2) Nom patronymique Prénom(s) Nom marital N° 2059-F – IMPRIMERIE NATIONALE DGFiP COMPOSITION DU CAPITAL SOCIAL Naissance : Date Adresse : N° % de détention N° Département Pays Voie Code Postal Titre (2) Commune Commune Pays Nom patronymique Prénom(s) Nom marital Naissance : Date Adresse : N° Code Postal Nb de parts ou actions % de détention N° Département Commune Nb de parts ou actions Pays Voie Commune Pays (1) Lorsque le nombre d’associés excède le nombre de lignes de l’imprimé, utiliser un ou plusieurs tableaux supplémentaires. Dans ce cas, il convient de numéroter chaque tableau en haut et à gauche de la case prévue à cet effet et de porter le nombre total de tableaux souscrits en bas à droite de cette même case. (2) Indiquer : M pour Monsieur, MME pour Madame ou MLE pour Mademoiselle. * Des explications concernant cette rubrique sont données dans la notice n° 2032. *
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