ITEM 92 : INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES. DISCOSPONDYLITE. GENERALITES Facteurs favorisants - ID : Diabète – OH – CorticoT – Drépanocytose (ostéomyélite à salmonelle) - Porte d’entrée : Toxicomanie – Hémodialyse – Injection intra-articulaire de corticoïde - Prothèse articulaire - Insuffisance hépatique ou rénale sévère Etiologie Mode de contamination : - Hématogème ++ - Inoculation directe : Traumatisme ouvert, chirurgie - Par contiguité d’un foyer septique (MPP) Pathogènes - Staphylocoque +++ : Porte d’entrée cutanée - Streptocoque +++ : Penser endocardite B : Porte d’entrée génitale, urinaire ou digestve D : Penser CCR A : Femme jeune - BGN : Porte d’entrée uro-digestive - Mycobactérie - Candida : Toxicomanie IV - Brucellose : Région d’endémie – Eleveur/Vétérinaire ANTIBIOTHERAPIE Molécules Pas d’orientation SASM SARM Streptocoque Entérocoque BGN BK Gonocoque 1ère intention Allergie aux βlactamines Péni M + Aminoside FQ + Aminoside ou rifampicine - IV : Péni M + Aminoside FQ + Aminoside ou rifampicine - Relai PO : Péni M - V : Vancomycine + aminoside +/- Rifampicine +/- fosfomycine - Relai PO : FQ + Rifampicine ou Pristinamycine ou Clindamycine - IV : Amoxicilline + aminoside Vancomycine + AMinoside - Relai PO : Amoxicilline - IV : C3G + Aminoside - Relai PO : FQ - Résistance : Pipéracilline – Tazobactam ou imipénem Quadrithérapie PIRE 2 mois – Bithérapie RI 10 mois C3G IV 7 – 10j FQ IV Durée Arthrite aiguë Arthrite chronique Spondylodiscite Ostéite Ostéomyélite aiguë Ostéomyélite chronique IV 1-2 semaines (6 si prothèse) 2 – 4 semaines Relai PO 3-6 semaines 2-3mois 2-3 mois 4 – 6 semaines 2 mois > 2 mois ITEM 92 : ARTHRITE SEPTIQUE /!\ Arthrite + Fièvre = Arthrite septique JPDC Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ CLINIQUE Signes fonctionnels Signes généraux Signes locaux Etiologie C° Douleur articulaire intense – Insomniante – Brutale Impotence fonctionnelle totale Sd infectieux : Fièvre – Frissons - Inflammation : Œdème – Rougeur – Chaleur - Epanchement articulaire - Métaphyses indolores - ADP satellite +/- Attitude ATG en flessum - Le + svt : Monoarthrite (genou chez l’adulte) Recherche d’une porte d’entrée Localisations IIaires PARACLINIQUE Ponction articulaire Biologie Radio de l’articulation IRM Scintigraphie Echographie /!\ Avant toute ATB +++ - Conditions d’asepsie stricte - Macroscopie : Liquide purulent ou trouble - Cytologie : Hypercellularité > 50.000/mm3 – Majorité du PNN altérés - Cytobactériologie : ED (Coloration de Gram et Ziehl Neelsen) – Culture sur milieux aéro-anaérobies + milieux spéciaux (Lowenstein pour BK – Gélose chocolat pour gonocoque) +/- PCR ARN 16S ribosomal – Ag solubles - Prélèvement de la porte d’entrée et des localisations secondaires - Hémocultures répétées aux pics fébriles/frissons - NFSpq – VS, CRP - Biopsie synoviale en dernière intention si aucun germe identifié - Bilatérale et comparative /!\ Dissociation radio-clinique : Une radio initiale normale n’élimine pas le diagnostic - Initialement : Normal - 3-4 semaines : Pincement diffus de l’interligne articulaire – Pas d’ostéophytes Erosions/géodes épiphysaire (Tardifs) – Déminéralisation sous chondrale Pas d’ostéocondensation sous-chondrale Indispensable si radio normales ou douteuses - Os sous-chondral : HypoT1 – HyperT2 - Epanchement articulaire – Tuméfaction des parties molles Uniquement si sacro-iléite Systématique si hanche – Inutile au genou DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - Arthrite micro-cristalline Arthrite virales/réactionnelles Arthrite rhumatismales Infection en regard de l’articulation Pathologie osseuse : Tumeur - Algodystrophie PRISE EN CHARGE MEC TTT ATB - Urgence thérapeutique – MEJ du pronostic fonctionnel - Hospitalisation - En urgence – Dès les prélèvements faits - Probabiliste anti-staphylococcique – IIairement adapté - Double – parentérale – IV Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ TTT chirurgical TTT symptomatique Rééducation Surveillance - Durée > 4 semaines - Lavage chirurgical en urgence sur avis chirurgical - Ablation du matériel infecté si prothèse - Synovectomie IIairement si infection chronique - TTT ATG - Immobilisation ATG les 1ers jours (anticoagulation si MI) - Mobilisation passive sans appui dès disparition de l’inflammation locale - TTT de la porte d’entrée A distance Clinicoradiologique ITEM 92 : DISCOSPONDYLITE INFECTIEUSE /!\ Rachialgie + Fièvre + Raideur multidirectionnelle = Spondylodiscite JPDC /!\ Spondylodiscite infectieuse = Endocardite JPDC CLINIQUE Signes fonctionnels Signes généraux Signes locaux Porte d’entrée Etiologies C° - Douleur vertébrale – Segmentaires – Permanentes – Non calmée par le repos - Mode de début Fièvre élevée – Frissons - Douleur à la percussion des épineuses - Raideur rachidienne multidirectionnelle Endocardite ++ - Plaie cutanée Aiguë Subaiguë/Chronique - Sepsis - Tuberculose +++ (Mal de Pott) - Post opératoire/infiltration (staphylocoque) - Brucellose - Lyme - Spondylodiscite isolée (porte d’entrée - Salmonelle (drépanocytose) cutanée, dig, urinaire…) - Candida (Toxicomane IV – ID) Examen neurologique : Atteinte radiculaire ou médullaire – 2ème localisations PARACLINIQUE Ponction biopsie discovertébrale Biologie Radio rachis F+P IRM +++ - Si hémoculture négative - Examen anapath : GEGC si BK - Bactériologie : ED – Mise en culture sur milieu aéro-anaérobie + Lowenstein - Prélèvement de la porte d’entrée et des localisations secondaires - Hémocultures répétées aux pics fébriles/frissons + immédiatement après PBDV - NFSpq – VS, CRP : Sd inflammatoire +++ si pyogènes – Peu marqué/leucopénie si intracellulaire - Sérodiagnostic : Wright pour brucellose – Widal et Felix pour salmonelle - ECBU - Selon OD : IDR – BK crachats – Rx thorx – Sérologie VIH /!\ Dissociation radio-clinique : Une radio initiale normale n’élimine pas le diagnostic - Initialement : Normal - 3-4 semaines : Effacement du liseré cortical – Pincement discal – Aspect irrégulier/Erosion des plateaux – Image en fuseau (abcès) Si radio normale - CV : Effacement des plateaux vertébraux – HypoT1 – HyperT2 – Gado + - Pincement discal - Disque : HypoT1 – HyperT2 – Disparition de la fenté intrannucléaire – Gado+ hétérogène - Plateau : HypoT1 – Gado + - Hyper T2 Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ Scintigraphie au technécium TDM Rx thorax - Epidurite – Epaississement des parties molles +/- abcès Si normal : Refaire Rx + IRM à 1 semaine si persistance des symptômes Si CI à l’IRM : - Hyperfixation linéaire intense sur tout ou partie du plateau vertébral - Hyperfixation en sandwich Si normale : Refaire Scinti à J15 si persistance des symtômes Si anomalies à la scinti - Disque : Pincement discal – Diminution de la densité discale - Plateaux : Erosion – Géodes – Effacement de la cortical - Epaississement circonférentiel autour du disque et des plateaux - Infiltration de la graisse paravertébrale Si normal : Refaire Rx + TDM à 1 semaine si persistance des symptômes Porte d’entrée : BK TUBERCULOSE VS PYOGENES Tuberculose Subaigu/Chronique Jct° thoracolombaire ++ > 3 niveaux Abcès paravertébraux fréquents Atteinte tardive Atteinte fréquente Début Siège Vertèbre Parties molles Disque Arc postérieur Pyogène Brutal Lombaire ++ 2 niveaux Abcès peu fréquent Atteinte fréquente Atteinte rare PRISE EN CHARGE MEC TTT ATB TTT chirurgical TTT symptomatique Rééducation Surveillance - Urgence thérapeutique – MEJ du pronostic fonctionnel - Hospitalisation - En urgence – Dès les prélèvements faits - Probabiliste anti-staphylococcique – IIairement adapté - Double – parentérale – IV - Durée 6 – 12 semaines - Si complication neurologique : Laminectomie en urgence - Spondylodiscite post-op : Débridement - Lavage - TTT ATG - Immobilisation en décubitus stricte 1 à 3 semaines puis reverticalisatin progressive - Contention par corset 3 à 6 semaines - Prévention TE : Anticoagulation préventive + Bas de contention A distance - Clinique : T° - Douleur – Raideur - Bio : Sd inflammatoire - Radio Condensation des berges du foyer de spondylodiscite – Reconstruction vertébrale Réaction ostéophytique tardive +/- Bloc vertébral (fusion des CV), angulation en cyphose ITEM 92 : OSTEOMYELITE - OSTEITE Ostéite Post-trauma Ou Post-op FF Clinique Imagerie Fracture ouverte – Contamination – Matériel - Inflammation locale de la cicatrice - Douleur - Ecoulement - Fièvre - Radio : Absence de consolidation (pseudarthrose) – Géodes – Ostéolyse métaphysaire – Réaction périostée - TDM/IRM : Bilan des lésions osseuses – Extension aux tissus Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ Biologie MPP TTT Clinique Imagerie Biologie TTT Ostéomyélite aiguë Clinique Imagerie Biologie DD TTT Surveillance Signal inflammatoire – Abcès intra-osseux hypoT1 – HyperT2 - Syndrome inflammatoire inconstant - Hémoculture - Prélèvements bactério per-op - Prélèvements de la porte d’entrée ATB +/- Chir : drainage d’abcès – Ablation de séquestre/ matériel - Signes généraux inconstant - Signes locaux : Douleur – Collection – Ulcère inconstants /!\ Chez le δ : Débridement de toute plaie à la recherche d’un contact osseux - Rx : Géodes – Ostéolyse – Réaction périostée - IRM ++ - Prélèvements bactériologiques par aspi à l’aiguille si collection fermée - Curetage du fond de l’ulcère après débridement - Biopsie osseuse - Prélèvements per-op ATB +/- Chir : drainage d’abcès – Ablation de séquestre +/- amputation Equilibration du diabète +++ - Terrain : Garçon de 6 ans - Rechercher une porte d’entrée (cutanée +++) - Signes G : Syndrome infectieux (fièvre élevée – sueurs – frissons) - Douleur violente – insomniante – brutale – intense, pseudo-fracturaire – localisée - métaphysaire - Impotence fonctionnelle totale - Respect de l’articulation : Pas d’épanchement – Mobilisation passive indolore - Rx F + P : Précoce : Normale Puis : Lacunes – Ostéolyse – Appositions périostées /!\ Eliminer une tumeur osseuse si lésion osseuse précoce - TDM si évolution traînante ou doute dg sur un tumeur - Scintigraphie : Hyperfixation précoce – Recherche foyer IIaire - IRM si suspicion de cellulite ou d’abcès : HypoT1 – HyperT2 - Echo : Abcès sous-périostée - NFSpq – VS, CRP : Syndrome inflammatoire - Prélèvements bactériologiques : Hémocultures – ECBU – Porte d’entrée – Ponction métaphysaire +/- échoguidée si abcès sous-périostée Staph. doré – Streptocoque – BGN // /!\ Salmonelle chez le drépanocytaire - Drépanocytose : Crise vaso occlusive ++ - Tumeur osseuse - Traumatisme - Cellulite / infection locale - Hospitalisation - TTT symptomatique : Glaçage – ATG - TTT ATB : C3G + Fosfomycine IV 4 – 6 semaines – IIairement adapté - Immobilisation : Repos au lit – Plâtre immobilisant les articulations sus/sous jacentes 4-6 S - TTT de la porte d’entrée - Septicémie - Abcès sous périostée : Fièvre Douleur pulsatile – Empâtement – Erythème Décollement et appositions périostés TTT chir : Prélèvement – Lavage – Drainage – ATB IV - Ostéomyélite subaigüe : Clinique frustre Rx : Déminéralisation – Abcès de Brodie TTT chirurgical - Ostéomyélite chronique : Clinique : Douleur intermittente +/- Fistulisation cutanée Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ Ostéoarthrite du NN ou nourrisson Clinique Biologie Imagerie TTT C° TTT chir : Exérèse ‘un séquestre osseux + ATB prolongée - Epiphysiodèse - Raideur – Amyotrophie - Lyse osseuse +/- fracture pathologique - Signes G : Fièvre – AEG discrète +/- sepsis - Signes locaux infectieux - Signes ortho : Souvent absents +/- Diminution de la gesticulation spontanée +/- Attitude vicieuse spontanée - Rechercher porte d’entrée et autre localisation - Localisation : NN = Hanche – Nourrisson = Genou - NFSpq – VS, CRP - HC – Prélèvement de la porte d’entrée - Ponction articulaire - Radio F + P : Epanchement – Lésions osseuses - Echographie si hanche - Urgence thérapeutique – Hospitalisation - Ponction articulaire diagnostique et thérapeutique - Arthrotomie – Lavage – Drainage - ATB : C3G 7 j IV puis relai augmentin PO 4 semaines - TTT ATG - TTT de la porte d’entrée Raideur – Destruction – Luxation Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
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