Demande d’autorisation préalable Liste des médicaments nécessitant l’utilisation du Formulaire générique (GF13290) Les médicaments suivants ne sont pas associés à un formulaire spécifique. Vous devez utiliser le formulaire Demande d’autorisation préalable – Formulaire générique (GF13290) pour ceux-ci. Si le médicament relié à votre état de santé n’apparaît pas dans la liste suivante, consultez notre site web au http://www.standardlife.ca/fr/member/insurance/forms.html#tabs-3 pour le retrouver et pour obtenir le formulaire d’autorisation préalable spécifique approprié, ou consultez la page 4 de ce document pour un tableau détaillé. Classe de médicaments ou indication principale Nom de la marque déposée Nom générique Acromégalie Somavert pegvisomant Angio-œdème héréditaire Firazir icatibant (acétate d’) Analgésique narcotique Sativex tétrahydrocannabinol Anémie secondaire à l'insuffisance rénale ou induite par une chimiothérapie Aranesp darbépoétin alfa Eprex époétin alfa Asthme Xolair omalizumab Afinitor évérolimus Bosulif bosutinib Caprelsa vandétanib Erivedge vismodegib Fludara et ses génériques fludarabine Giotrif afatinib Gleevec et ses génériques imatinib Inlyta axitinib Iressa géfitinib Mekinist tramétinib Mozobil plérixafor Neulasta pelfilgrastim Nexavar sorafenib Pomalyst pomalidomide Revlimid lénalidomide Sprycel dasatinib Stivarga régorafenib Sutent sunitinib (malate de) Tafinlar dabrafénib Tarceva erlotinib Tasigna nilotinib Cancer Compagnie d'assurance Standard Life du Canada | Mai 2014 Demande d’autorisation préalable 1 of 4 Classe de médicaments ou indication principale Nom de la marque déposée Nom générique Temodal et ses génériques témolozimide Thalomid thalidomide Tykerb lapatinib Votrient pazopanib Xalkori crizotinib Xeloda capécitabine Xgeva denosumab Xtandi enzalutamide Zelboraf vémurafénib Zolinza vorinostat Zytiga abiratérone (acétate d') Conditions graves de spasticité Xeomin incobotulinumtoxinA Splénomégalie Jakavi ruxolitinib Eylea aflibercept Lucentis ranibizumab Macugen pegaptanib Visudyne vertéporfin Cayston aztréonam Pulmozyme dornase alfa Kalydeco ivacaftor Tobi tobramycin sulfate Baraclude et ses génériques entécavir Hepsera adéfovir dipivoxil Pegasys peginterféron alfa-2A Incivek télaprévir Galexos siméprévir Pegasys RBV peginterféron/ribavirine Pegetron peginterféron/ribavirine Ibavyr ribavirine Pegetron Redipen peginterféron/ribavirine Sovaldi sofosbuvir Victrelis bocéprévir Victrelis Triple bocéprévir/ribavirin/interféron alfa-2B péguylé Hypercholestérolémie familiale Juxtapid lomitapide Hyperparathyroïdie secondaire Sensipar cinacalcet Cancer (suite) Dégénérescence maculaire Fibrose kystique Hépatite B Hépatite B ou C Hépatite C Compagnie d'assurance Standard Life du Canada | Mai 2014 Demande d’autorisation préalable 2 of 4 Classe de médicaments ou indication principale Hypertension artérielle pulmonaire Nom de la marque déposée Nom générique Adcirca tadalafil (sodium de) Adempas riociguat Caripul ésoprosténol sodique Flolan ésoprosténol sodique Opsumit macitentan Remodulin tréprostinil (sodium de) Revatio et ses génériques sildénafil (citrate de) Tracleer et ses génériques bosentan Volibris ambrisentan Lupus érythémateux disséminé Benlysta belimumab Purpura thrombopénique idiopathique chronique Revolade eltrombopag Cerezyme imiglucérase Esbriet pirfénidone Ilaris canakinumab Kuvan saproptérine Maladies rares Zavesca miglustat Narcolepsie Xyrem sodium (oxybate de) Ostéoporose Forteo tériparatide Sclérose en plaques Fampyra fampridine Sclérose latérale amyotrophique (SLA) Rilutek et ses génériques riluzole Aptivus tipranavir Celsentri maraviroc Fuzeon enfuvirtide Intelence étravirine Prezista (600mg) darunavir (600mg) VIH Tivicay dolutégravir Chélateur du fer Exjade déférasirox Médicament biologique - pour le traitement de l'arthrite rhumatoïde, de l'arthrite psoriasique, du psoriasis et de la spondylite ankylosante Inflectra infliximab Médicament biologique - pour le traitement de l'arthrite rhumatoïde, de l'arthrite psoriasique, du psoriasis et de la spondylite ankylosante Remsima infliximab Médicament biologique - pour le traitement de l'arthrite rhumatoïde Xeljanz tofacitinib Compagnie d'assurance Standard Life du Canada | Mai 2014 Demande d’autorisation préalable 3 of 4 Liste des médicaments nécessitant un formulaire d’autorisation préalable spécifique. Classe de médicaments ou indication principale Nom de la marque déposée Nom générique Formulaire à utiliser GF13291 Tysabri tériflunomide interféron bêta-1a interféron bêta-1b glatiramère (acétate de) interféron bêta-1b fingolimod alemtuzumab interféron bêta-1a diméthyle (fumarate de) natalizumab Médicament biologique - pour le traitement de l'arthrite rhumatoïde, de l'arthrite idiopathique juvénile, de l'arthrite psoriasique, du psoriasis, de la spondylite ankylosante, de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse Remicade infliximab GF13292 Médicament biologique - pour le traitement de l'arthrite rhumatoïde, de l'arthrite idiopathique juvénile, de l'arthrite psoriasique, du psoriasis et de la spondylite ankylosante Enbrel étanercept GF13293 Médicament biologique - pour le traitement de l'arthrite rhumatoïde, de l'arthrite idiopathique juvénile, de l'arthrite psoriasique, du psoriasis, de la spondylite ankylosante, de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse Humira adalimumab GF13294 Médicament biologique - pour le traitement de l'arthrite rhumatoïde, de l'arthrite psoriasique et de la spondylite ankylosante et de la colite ulcéreuse Simponi golimumab GF13295 Orencia abatacept GF13296 Actemra tocilizumab GF13297 Stelara ustékinumab GF13298 Cimzia certolizumab pegol GF13299 Kineret anakinra GF13300 Botox onabotulinumtoxinA GF13301 Aubagio Avonex Betaseron Copaxone Sclérose en plaques Extavia Gilenya Lemtrada Rebif Tecfidera Médicament biologique - pour le traitement de l'arthrite rhumatoïde et de l'arthrite idiopathique juvénile Médicament biologique - pour le traitement du psoriasis en plaques Médicament biologique - pour le traitement de l'arthrite rhumatoïde Migraine, hyperhidrose axillaire et conditions graves de spasticité Compagnie d'assurance Standard Life du Canada | Mai 2014 Demande d’autorisation préalable 4 of 4
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