N° Dossier : Date de naissance : Sexe : Nom, Prénom : Tél : 514-252-3535 Nom de la mère : NE RIEN ÉCRIRE DANS LES MARGES Adresse : SECTION RÉSERVÉE POUR LE CODE À BARRE Téléphone : NAM : Expiration : IMAGERIE MÉDICALE - RADIOLOGIE SPÉCIALISÉE Date de la demande d'examen : Urgence Date ciblée : Hospitalisé / n° chambre : Renseignements cliniques Isolation ALLERGIE IODE Facteurs de risques - prévention de chutes Signature du médecin traitant : N° de permis : N° OC ou OIP : Signature inf. ou tech. imagerie médicale : Créatinine N° de permis : < 3 mois requise Date : Si TFG ≤ 45ml/min., il est obligatoire de remplir OIP 3013 par médecin traitant. Est-ce que le patient prend de la Metformine (Glucophage)? Si oui, un arrêt de 48 heures de la Metformine (Glucophagemd) est nécessaire après l'examen. Imagerie du sein Échographie Apportez vos films et rapports antérieurs D G Abdominale Mammographie diagnostique Échographie du sein Biopsie stéréoguidée échoguidée Cliché magnifié localisé NE RIEN ÉCRIRE DANS LES MARGES Mise en place de harpon Greffon rénal Musculo squelettique Précisez : Pelvienne Autre : Foetale Cardiaque marqueur Thyroïde Drainage Scan Doppler Crâne Mastoïdes Angio-scan Précisez : Cervico-encéphalique Membre supérieur veineux Massif facial Rachis Membre inférieur veineux Orbites Membres supérieurs Cou Membres inférieurs Thorax Bassin Abdomino-pelvien Biopsie D G Autre : Angiographie et Intervention Colonoscopie virtuelle Pyéloscan Uroscan Réservé aux radiologistes et aux médecins traitants Préparation rénale : Oui (OIP 3013) Non Protocole d'allergie : Oui (OIP 3314) Non Protocole d'examen : Signature du radiologiste : 3700000001 2014-06-10 1 de 1